Инвагинация зуба. Бугорок Карабелли. Эвагинация зуба. Протостилид. Когтевидный бугорок.

Л.М. Ломиашвили, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии
Омской государственной медицинской академии

С.В. Вайц, ординатор кафедры терапевтической стоматологии
Омской государственной медицинской академии

Частыми причинами обращения пациентов за стоматологической помощью, как в терапевтическое, так и в ортопедическое отделения, является значительная потеря твердых тканей зубов, разрушенных в результате травмы, кариеса или некариозного процесса.

Дальнейшее препарирование зуба приводит к дополнительной потере его коронковой части, что неблагоприятно сказывается на сопротивляемости оставшихся тканей к функциональным нагрузкам.

Важным звеном в цепи последующего восстановления зуба как органа является формирование коронковой части зуба.

В рамках концепции санирования все реставрации должны производиться таким образом, чтобы они безболезненно вписывались в функционально–физиологическую ситуацию состояния зубочелюстной системы.

При этом необходимо избегать излишних окклюзионных помех, ятрогенного осложнения патологических состояний, а также стремиться к их полной нейтрализации.

Восстанавливая отсутствующие ткани зубов, врачи должны быть уверены, что они восстанавливают норму, а не патологию.

Для того, чтобы правильно восстанавливать разрушенные ткани зубов, необходимо хорошо знать их анатомию, а также одонтоглифику.

Чаще всего верхние моляры состоят из четырех бугров (рис.1): медиовестибулярного (1) или параконуса, дистовестибулярного (2) или метаконуса, медиопалатинального (3) или протоконуса и дистопалатинального (4) или гипокопуса (рис.1).

Дополнительный бугорок Карабели (5), располагается на боковой поверхности медиопалатинального бугра (протоконус). Условно объединяясь между собой медиовестибулярный, медиопалатинальный и дистовестибулярный образуют тригон (треугольник), а дистопалатинальный занимает талон (пятку).

Дополнительный дистальный бугорок (6), располагается между дистовестибулярного бугра (2) (метаконус) и дистопалатинального бугра (4) (гипокопус).

Все бугры разделены между собой бороздами первого порядка: вестибулярная борозда (7), разделяет передний и задний щечные бугры, медиальная борозда (8), разделяет передний щечный и передний небный бугры. Центральная борозда (9), разделяет между собой основные бугры. Дистопалатинальная борозда (10), отделяющая дистопалатинальный бугор от основных бугров.

1-медиовестибулярный бугор или параконус.
2-дистовестибулярный бугор или метаконус.
3-медиопалатинальный бугор или протоконус.
4-дистопалатинальный бугор или гипокопус.
5-бугорок Карабели.
6-дополнительный дистальный бугорок.
7-вестибулярная борозда.
8-медиальная борозда.
9-центральная борозда.
10-дистопалатинальная борозда.

11-дистальная ямка.

Рис. 1 — Анатомические особенности коронковой части верхних моляров

В большинстве случаев коронки зубов имеют кубообразную (1) или ромбообразную (2) формы (рис.2). Каждый зуб при этом имеет свое назначение и несет присущую ему функциональную нагрузку. Первый большой коренной зуб является ключевым, стабильным, имеет достаточно устойчивую форму, реже, чем другие, подвергается редукции.

Каждый последующий зуб класса моляров (второй большой коренной зуб, третий большой коренной зуб) является вариабельным, что часто сопровождается изменением формы коронки, уменьшением ее в размере, изменением количества бугров, либо полным его отсутствием (зуб мудрости). Медиовестибулярный и медиопалатинальный бугры являются наиболее крупными и стабильными.

Они мало подвержены редукции. Самым высоким является медиовестибулярный бугор, а самым объёмным, занимающим наибольшую площадь – медиопалатинальный. Наиболее часто редукции подвергается дистопалатинальный бугор. Редукция его начинается с того, что он теряет выступающий угол (3). Далее он уменьшается в размерах за счет уменьшения его небного отдела.

Таким образом, дистопалатинальный бугор все более отодвигается на дистальную поверхность. В конце концов, он совсем исчезает, вследствие чего образуется трехбугорковый моляр с треугольной формой коронки (4).

Также редукция коронки может идти за счет дистовестибулярного бугра (6), который уменьшается в размерах и отодвигается в оральном направлении, вследствие чего также образуется трехбугорковая форма коронки (7).

Если редукции подвергаются дистопалатинальный и дистовестибулярный бугры одновременно, то в таком случае образуется двухбугорковый тип верхнего моляра (5) , по форме очень напоминающий верхний премоляр. Помимо этого встречаются четырехбугорковые зубы с дроблением дистопалатинального (8) и дистовестибулярного (9) бугра. При этом дробление дистопалатинального бугра встречается чаще, чем дистовестибулярного бугра.

Рис. 2 демонстрирует разновидности форм коронок верхних моляров человека.

Рис. 2. Разновидности форм коронковой части верхних моляров человека

Нами изготовлены и представлены различные формы верхних моляров. Восстановление коронковых частей зубов осуществлялось светоотверждаемым материалом “EcuSphere ®- Carat” фирмы «DMG».

I. ЧЕТЫРЕХБУГОРКОВАЯ ФОРМА (рис.3-8). А – вестибулярная сторона; В – небная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона.

 

Рис. 3. Жевательная поверхность               Рис. 4. Вестибулярная поверхность

 
Рис. 5. Небная поверхность                        Рис. 6. Медиальная поверхность

 

Рис. 7. Дистальная поверхность                 Рис. 8. Дистальная поверхность

(модульные технологии)

II . ЧЕТЫРЕХБУГОРКОВАЯ ФОРМА С РАЗДВОЕНИЕМ ЗАДНЕГО ЩЕЧНОГО БУГРА (рис.9-14). А – вестибулярная сторона; В – небная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона.

 
Рис. 9. Жевательная поверхность                Рис. 10. Вестибулярная поверхность

Рис.11. Небная поверхность Рис.                  12. Медиальная поверхность

Рис. 13. Дистальная поверхность               Рис. 14. Дистальная поверхность
(модульные технологии)

III . ЧЕТЫРЕХБУГОРКОВАЯ ФОРМА С РАЗДВОЕНИЕМ ЗАДНЕГО НЕБНОГО БУГРА (рис.15-20). А – вестибулярная сторона; В – небная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона.

Рис. 15. Жевательная поверхность              Рис. 16. Вестибулярная поверхность

Рис.17. Небная поверхность                         Рис. 18. Медиальная поверхность

Рис. 19. Дистальная поверхность                 Рис. 20. Дистальная поверхность
(модульные технологии)

IV . ТРЕХБУГОРКОВАЯ ФОРМА (рис.21-26). А – вестибулярная сторона; В – небная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона.

 
Рис. 21. Жевательная поверхность                   Рис. 22. Вестибулярная поверхность

Рис.23. Небная поверхность                         Рис. 24. Медиальная поверхность

Рис. 25. Дистальная поверхность Рис. 26. Дистальная поверхность
(модульные технологии)

V . ДВУХБУГОРКОВАЯ ФОРМА (рис.27-32). А – вестибулярная сторона; В – небная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона.

 
Рис. 27. Жевательная поверхность             Рис. 28. Вестибулярная поверхность

Рис.29. Небная поверхность                                        Рис. 30. Медиальная поверхность

Рис. 31. Дистальная поверхность                  Рис. 32. Дистальная поверхность (модульные  технологии)

Таким образом, моделирование зубов с целью восстановления их формы и функции имеет свои специфические особенности, требует от исполнителя знаний в области анатомии зубочелюстного аппарата, а также высоких мануальных навыков, что значительно облегчает исполнение восстановительных работ в клинической стоматологии.

Этап шлифования восстановленных поверхностей зубов осуществлён борами фирмы «SS White» из набора KIT «CARBIDE Trimming & Finishing Bur» (рис.35) . На начальных этапах формирования жевательной поверхности используем боры с 12 гранями, далее переходим к борам с 30 гранями.

Необходимость использования как 12, так и 30-гранных боров объясняется прежде всего режущими свойствами боров. Так, 12-гранные боры без особых усилий снимают излишки композита с поверхности реставраций, определяя окончательные размеры и форму зубов.

30-гранные боры завершают процесс полировки поверхностей.

Рис. 33. Исходная клиническая ситуация пациентке 19 лет.16 зуб ранее лечен по поводу кариеса. Рис. 34. Этап препарирования

Отмечается пломба, не соответствующая по цвету и форме естественным тканям коронки зуба

Рис. 35, 36. Этап шлифования восстановленных поверхностей зубов осуществлён борами фирмы «SS White» из набора KIT «CARBIDE Trimming & Finishing Bur».

Рис. 37, 38. Конечный результат лечения 16 зуба с применением модульных технологий в  эстетической стоматологии (Ломиашвили Л.М. 2004)

 
Таким образом, для достижения оптимального эстетического и функционального результата врач — стоматолог должен иметь всесторонние знания в эстетической стоматологии, использовать современные технологии в области моделирования зубов. Идеальный эстетический результат не может быть получен без должного обучения, обширной клинической практики и высоких художественных навыков профессионалов.

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку

Dens Evaginatus — особенности клинического подхода

Dens evaginatus (DE) или эвагинированная одонтома является аномалией структуры зуба, связанная с его развитием, и характеризуется наличием дополнительных бугорков или возвышений.

Dens evaginatus состоит из эмали, покрывающей дентинную сердцевину, которая, как правило, в свою очередь содержит пульпу. Наличие пульпы в структуре дополнительного бугра имеет важное клиническое значение и отличает данное формирование от обычных дополнительных бугров, по типу бугорка Карабелли. В ходе жевания может сформироваться перелом или чрезмерное стирание Dens evaginatus, что, в свою очередь, в дальнейшем провоцирует некроз находящейся в его составе пульпы с развитием периапикальной патологии. В большинстве случаев подобное образование может быть обнаружено на жевательной поверхности премоляров нижней челюсти и язычной поверхности фронтальных зубов верхней челюсти (в основном в боковых резцах). Распространенность DE среди населения колеблется от 1% до 4%, в т.ч. среди представителей азийских народов составляет в среднем 2%, а самые высокие показатели распространённости были обнаружены среди китайцев – 1,29% — 3,6%). DE зачастую является двусторонним и симметричным относительно структуры челюсти, при этом более часто наблюдается у женщин, нежели у мужчин.

Клинический случай

20-летняя пациентка обратилась за помощью в стоматологический кабинет с жалобой на наличие «пузыря в области десен». При клиническом осмотре был обнаружен дополнительный бугорок на окклюзионной поверхности премоляров нижней челюсти (фото 1). Из свищевого хода около 44 зуба наблюдались гнойные выделения.

На периапикальной рентгенограмме было обнаружено рентгенконтрастное просветление в области 44 зуба (фото 2). В ходе проведения электроодонтометриии было подтверждено витальность всех зубов нижней челюсти, кроме 44 зуба. Отягощающих систематических и других врожденных заболеваний у пациентки обнаружено не было.

В ходе будущего комплексного лечения было запланировано эндодонтическое вмешательство в 44 зубе, а также коррекция окклюзионных поверхностей 34, 35 и 45 зубов (фото 3).

Фото 1: Вид дополнительного бугорка на окклюзионной поверхности нижних премоляров.

Фото 2: Периапикальная рентгенограмма: область поражения на верхушке 44 зуба.

Фото 3: Вид после формирования доступа: Dens evaginatus в области правого левого премоляров.

В области 34, 35 и 45 зубов было проведено незначительное снижение окклюзионного контакта зубов-антагонистов и имеющихся композитных реставраций. Формирование доступа, обработка корневого канала 44 зуба проводилась техникой «crown-down», а верхушка была отпрепарирована до 40-го размера файла (Mani, Inc., Япония).

В ходе инструментальной обработки параллельно проводили ирригацию эндопространства 2,5% раствором гипохлорита натрия и специального эндокондиционера (Glyde File Prep, Dentsply, Maillefer, США), после чего канал просушили с использованием бумажных штифтов (Dentsply, Maillefer).

На протяжении последующих двух месяцев каждые 10 дней канал повторно пломбировали гидроксидом кальция, проводя при каждой перепломбировке обильные ирригации раствором хлоргексидина (фото 4). Полость доступа в ходе данных манипуляций пломбировали временным реставрационным материалом (IRM, Dentsply Caulk, Milford, США).

Несмотря на тщательную санацию корневого канала, признаков восстановления области апикального поражения клинически не наблюдалось: свищевой ход так и не зажил, а из просвета канала периодически наблюдалась экссудация. После культивирования экссудата в структуре посева были обнаружены колонии Enterococcus faecalis и Streptococcus (фото 5).

Для проведения теста на чувствительность к медикаментозным препаратам использовали питательную среду, на которую наносили различные эндолекарства: тройную антибиотикосодержащую пасту (ципрофлоксацин, миноциклин и метронидазол, смешанные в пропиленгликоле в соотношении 7 к 4), гидроксид кальция, хлоргексидин и гидроксид кальция с йодоформом (Metapex, META Biomed Co. Ltd., Корея). На участке нанесения тройной антибиотикосодержащей пасты было замечено наибольшую зону ингибирования роста микроорганизмов (фото 6), таким образом, данное средство было использовано при дальнейшем лечении для внутриканального пломбирования в течение 3 месяцев. При этом эндопломбу заменяли каждые 15 дней. После 3-месячного периода симптомов поражения не наблюдалось, а свищевой ход зажил. После получения успешного результата эндолечения канал был обтурирован гуттаперчевыми штифтами (Dentsply, Maillefer) с использованием AH Plus (Dentsply, Констанц, Германия) в качестве герметика корневого канала. Окклюзионную полость восстановили посредством композита (фото 7). На повторной рентгенограмме через полгода было верифицировано почти полное восстановление периапикального дефекта, которое подтверждалось отсутствием каких-либо клинических симптомов (фото 8).

Фото 4: Размещение гидроксида кальция (Metapex) в пространстве корня.

Фото 5: Посев микробиологической культуры продемонстрировал наличие грамположительных кокков в форме отдельных групп, пар и коротких цепочек.

Фото 6: Тест на чувствительность: в участке нанесения тройной антибиотикосодержащей пасты (вверху слева) обнаружено наибольшую зону ингибирования роста микроорганизмов.

Фото 7: Обтурация канала гуттаперчей и эндогерметиком.

Фото 8: Повторный рентген-снимок через полгода.

Обсуждение

Dens evaginatus является аномалией развития структуры зубов, имеющей важную клиническую значимость.

Из-за риска возникновения кариеса и постоянного окклюзионного раздражения, в области дополнительного бугорка возможно развитие некротического поражения пульпы зуба еще на ранних стадиях развития корневой системы, что, в свою очередь, может нарушить физиологический процесс формирования последней.

Дополнительный бугорок или возвышенность в области окклюзионной поверхности не являются какой-то клинически необычной находкой, но вследствие перелома или травмы, подобные формирования могут спровоцировать ряд сопутствующих эндодонтических осложнений.

Если в результате повреждения пульпа зуба не была травмирована, можно провести селективную пришлифовку окклюзионного участка зуба-антагониста или при необходимости восстановить бугорок композитом.

В случаях, когда обнажение пульпы в участке Dens evaginatus было сформировано на ранних стадиях развития корневой системы, лучше использовать минералтриоксид агрегат (МТА) и проводить ампутацию пульпы в качестве терапевтической процедуры. При полном некрозе тканей пульпы в несформированных корнях нужно использовать принцип формирования апикальной пробки из МТА, а при сформированной корневой системе – проводить классическое эндодонтическое вмешательство.

В данном клиническом случае нам долгое время не удавалось справиться с периапикальной инфекцией посредством инструментально-химической обработки корневого канала и лечебной повязки из гидроксида кальция.

Но благодаря микробиологическим исследованиям, в структуре экссудата нам удалось обнаружить колонии Enterococcus faecalis и Streptococcus, которые выработали резистентность к использованному медикаментозному алгоритму лечения, а также спровоцировали возникновение вторичной инфекции, активизация которой обуславливала у пациента возникновение периодического обострения симптомов. Именно поэтому периапикальная область поражения представляла собой персистирующий источник инфекции, компрометирующий результаты проведенного ранее эндодонтического лечения. Данные литературы свидетельствуют, что успешное лечение E. faecalis подразумевает необходимость проведения повторных визитов для адекватной очистки периапикального пространства, а также полноценный дренаж области поражения для полного удаления микроорганизмов.

Для выбора наиболее эффективного медикаментозного препарата на питательной среде был проведен дифференцированный тест на чувствительность с использованием разного рода эндодонтических средств.

Внесение эндолекарства повторно на протяжении нескольких визитов значительно улучшает результаты лечения и подавляет рост патогенной микрофлоры. В результаты проведенных исследований было обнаружено, что тройная паста из антибиотиков является наиболее эффективным средством для лечения верхушечного периодонтита.

Сочетание нескольких антибиотиков, кроме всего прочего, является более эффективным против смешанных форм бактериальной микрофлоры по сравнению с гидроксидом кальция, йодидом калия или йодоформом.

Gomes-Filho в ходе тщательного анализа пришел к выводу, что тройная паста из антибиотиков является биосовместимым лекарством, подходящим для внутриканальных манипуляций.

Исследования, проведенные Windley и коллегами, подтвердили, что использование тройной антибиотикосодержащей пасты с последующей обильной ирригацией обеспечивает более эффективные результаты лечения, чем ирригация гипохлоритом натрия без дополнительных медикаментозных средств, а подбор адекватного местнодействующего препарата обеспечивает надлежащую дезинфекцию области поражения и эндопространства, а также успешность эндодонтического лечения в целом..

Выводы

Наличие дополнительного бугра с соответствующей пульповой камерой способствует более широкой контаминации периапикальной области колониями микроорганизмов в случаях переломов или при других травматических повреждениях Dens evaginatus.

В подобных случаях эндодонтическое лечение может потребовать использования дополнительных клинических подходов для полной очистки корневой системы от вирулентной микрофлоры.

Следовательно, пациенты с периодонтитами вследствие травмирования Dens evaginatus должны находиться под постоянным присмотром лечащего врача для верификации эффективности предложенного терапевтического алгоритма.

Лабораторные исследования, в свою очередь, могут помочь выбрать наиболее эффективный препарат для эндодонтического внесения, обеспечивающий наиболее успешную деконтаминацию эндопространства, а ранняя диагностика и тщательное планирование комплекса терапевтических мероприятий поможет избежать нежелательных эндодонтических осложнений.

Авторы: A. Ayer, M. Vikram, and P. Suwal

Прогрессивные методы лечения редкой аномалии − инвагинации зуба

1079

В своей практике стоматологи сталкиваются с различными патологиями, при которых отмечается отклонения от нормы в структуре твердых и мягких тканей, форме, размере и положении зубов.

Самой редкой, но коварной аномалией считается инвагинация зубов («зуб в зубе»), о которой и пойдет речь в данной статье.

Общее представление

Клиническая картина инвагинации зуба характеризуется выпячиванием эмали внутрь зуба с образованием своеобразного кармана, т. е. внешние твердые ткани проблемного элемента ряда внедряются в пульпу.

В образованной выемке постоянно скапливается бактериальный налет, который провоцирует развитие кариеса.

Представленной патологии чаще подвержены латеральные резцы верхней челюсти (43 % из всех случаев). Но, после длительных исследований развития порока, специалисты пришли к выводу, что он может затрагивать любой зуб, оказывая негативное влияние на временный или постоянный прикус. В жевательных зубах и центральных резцах инвагинации диагностируются крайне редко.

Аномалия имеет эмбриологическое происхождение. Название «зуб в зубе» отклонение получило по характерной рентгенологической картине. На снимке просматривается полость зуба, в которой хорошо выражена каплевидная форма эмали и дентина.

При этом врач может и не заметить наличие кариозного процесса. Однако, если видно периапикальное просветление, значит, пульпа утратила жизнеспособность. На основании этого составляется корректный план лечения.

Изменения в тканях дентина могут быть выражены в легкой или значительной форме, когда в одной единице наблюдаются сразу несколько инвагинаций.

Порок развития одного зубного зачатка классифицируют в зависимости от степени его тяжести:

• 1 тип – ограниченная форма инвагинации во внутренней части коронки;
• 2 тип – слепой мешок, выходящий за границы поверхностного слоя зуба (часто имеется второе отверстие, затрагивающее перирадикулярные структуры);
• 3 тип – присутствует второе отверстие в верхушечной части.

У некоторых пациентов выявляют двустороннее симметричное развитие аномалии, поэтому при обнаружении инвагинаций на одной стороне зуба, врач должен внимательно осмотреть противоположную поверхность.

Предположительная этиология

Истинная причина возникновения инвагинаций до сих пор не выявлена. Большинство данных свидетельствуют о наследственном факторе, но это теория до конца не подтверждена.

На протяжении десятков лет ученые выдвигали различные предположения:

• Кронфельд. Считал, что отклонение развития возникает на фоне прекращения роста внутреннего эмалевого эпителия при нормальном разрастании окружающего эпителия.
• Rushton. Выдвинул гипотезу, что аномалия возникает при агрессивном и стремительно быстром распространении части внутреннего эмалевого покрытия, который вторгается в закладку зубной пульпы. Он считал отклонение новообразованием доброкачественного характера.
• Oehlers. Пришел к выводу, что деформация эмалевого органа происходит на этапах развития элемента зубного ряда. В ряде исследований он заметил, что при наличии протрузии определенной части эмалевого органа неизбежно образовывается канал, концевая часть которого находится в пришеечной области, а иногда и на режущей кромке.
• Густафсон и Сундберг. Двойники были уверенны, что причина кроется в травматическом повреждении зуба. Но в такой ситуации возникает вопрос: почему только боковые, а не центральные резцы подвержены аномалии?

Диагностика

Главный клинический признак инвагинации зуба – это необычная форма коронковой части.

В зависимости от типа аномалии могут наблюдаться следующие изменения:

• структура и толщина инвагинации, выстланной эмалью, неравномерны;
• эмаль на некоторых участках гипоминерализованная;
• дно кармана имеет тонкий поверхностный слой (в ряде случаев он вообще отсутствует);
• в тканях, выстилающих патологический канал, имеются дефекты;
• эмаль имеет необычную структуру и выемки;
• апикальная область может быть выслана цементом;
• отмечается наличие соединительнотканных тяжей;
• имеется связь инвагинационного кармана с пульпой зуба;
• внутри аномальной полости присутствуют обломки защитного слоя, пластины кальцифицированной ткани, остатки отмерших клеток.

Зуб с несколькими инвагинациями может быть в форме бочонка или конуса. Выпуклина в пришеечной зоне может иметь расширенный вид и разделяться на две половины. В большинстве случаев в зубах с инвагинациями визуально просматривается глубокая фиссурная выемка в области режущей кромки или верхушечной части жевательного бугра.

Аномалия нередко повторяется в пределах одной семьи. Поэтому, если отклонение подтверждается у одного члена семьи, обследовать нужно всех домочадцев, имеющих между собой кровное родство.

Примечательно! В ряде случаев патологическая форма единицы становится причиной замедления прорезывания зуба.

Специалисты единогласны во мнении, что инвагинация часто провоцирует развитие кариеса. Это обусловлено невозможностью осуществления качественной гигиены в проблемной области.

Т. к. инвагинация нередко затрагивает пульпу, последняя за короткий промежуток времени воспаляется.

При наличии сообщений инвагинации с пародонтальными тканями в верхушечной части корня, на фоне вторичной инфекции развивается воспаление сосудисто-нервного пучка.

По этой причине при подобных состояниях необходимо незамедлительно диагностировать тип аномалии и предпринять превентивные меры. Даже если кроме изменения формы зуба у пациента с подтвержденной аномалией нет никаких жалоб, проверять чувствительность нерва зуба нужно на каждом профилактическом осмотре.

Также необходим регулярный рентгенологический контроль, позволяющий увидеть:

• тип и протяженность аномалии;
• состояние всех структур, окружающих зуб;
• анатомические особенности входа в камеру пульпы;
• пути взаимосвязи пульпы с пародонтом.

Запомните! Более точные данные об отклонении развития можно получить с помощью трехмерной цифровой томографии.

Детальное изучение аномального зуба

При постановке диагноза стоматолог должен изучить с особой внимательностью все части боковых резцов.

Коронка:

• особенности формы;
• внешний вид;
• расположение инвагинации и ее протяженность;
• сохранность отреставрированных участков (при наличии);
• возможность восстановления единицы.

Ткани, окружающие зубной корень:

• позиция единицы в челюстной дуге;
• форма корневой части;
• параметры инвагинации;
• глубина пародонтальных карманов при ощупывании специальным инструментарием;
• оценка жалоб пациента (боль, воспалительные реакции пр.);
• принятие решения о необходимости удалить или, наоборот, сохранить зуб.

Пульпа, пародонт в области верхушки корня:

• степень чувствительности нервного пучка;
• параметры аномалии;
• состояние структур, окружающих апекс;
• опрос пациента, позволяющий выяснить присутствие болезненных ощущений, характерных для пульпита;
• оценка необходимости и возможности проведения эндодонтического лечения.

Пути решения проблемы

Суть эффективного лечения – это своевременное применение профилактических мероприятий. Это значит, что задача врача и пациента − постараться любыми возможными путями сохранить здоровое состояние пульпы.

Выбор других методик лечения зависит от проявлений патологии. В ряде клинических случаев лечение затрудняется.

Важно! Чтобы правильно подобрать тактику лечения и корректно разобраться в анатомических особенностях инвагинации, врач должен в совершенстве владеть техниками разработки, пломбирования корневых каналов и практического использования сложного стоматологического инструментария, а также оборудования (ультразвуковые насадки, микроскоп).

В зависимости от результатов диагностики на практике применяется несколько вариантов лечения.

Строгое наблюдение при отсутствии лечения

Если после визуального осмотра, сбора анамнеза и оценки данных рентгенологического исследования диагностируется инвагинация без патологических изменений, пациента ставят на учет.

Составляется определенный график профилактических осмотров, которые позволят своевременно выявить воспаление пульпы и другие прогрессирующие болезненные состояния.

Чтобы предупредить возможные осложнения, больного консультирует гигиенист. Он рассказывает, как правильно ухаживать за полостью рта при наличии аномалии. При несоблюдении рекомендаций пациентом возникает риск проникновения бактерий к корню зуба, что вызывает некроз пульпы и патологические изменения в структуре пародонтальных тканей.

Пломбирование

Если рентгенологическое исследование не выявило омертвления клеток пульпы и отсутствуют связывающие пути между инвагинацией и каналом корня, лечение основывается на пломбировании композитным материалом или холодным сплавом меди и серебра.

Эндодонтическое лечение

Сохранить жизнеспособность пульпы помогает очищение оропародонтальных путей. Врач оценивает клиническую картину и чаще принимает решение о закрытии их пломбировочным материалом, гуттаперчей, эндогерметиком или эндодонтическим цементом (МТА).

Т.к. внутренняя область инвагинации покрыта твердой и устойчивой к разрушениям оболочкой, для обработки каналов дантист должен применять специальный инструментарий.

Сверла и ультразвуковые насадки используют с осторожностью, так как они способны нагреваться. Помимо этого, болезнетворные микроорганизмы могут атаковать ткани эндодонта через скрытые (не осторожно созданные) каналы.

Если пульпа утратила жизнеспособность, а в тканях, окружающих апекс, наблюдается разрежение, эндодонтическое лечение проводится не только в зоне пульпы, а и на участке втяжения тканей.

Лучшее решение в такой ситуации – это полная сошлифовка втяжения. В результате манипуляции образуется широкое сообщение, которое подлежит дезинфекции с последующей пломбировкой.

В случае невозможности ликвидации втяжения возникают трудности с разработкой канала. При такой клинике врач пролечивает втяжение и корневой канал, расположенный между аномалией и стенками корневой части.

Стоит отметить, что в этом случае врач должен обладать достаточными навыками, чтобы работать с тонкими стенками корня или слишком широким верхушечным сообщением.

Чтобы обеспечить длительное дезинфицирование, часто прибегают к временному пломбированию каналов. Здесь эффективно себя показали материалы на базе гидроксида кальция. Для прочной трехмерной герметизации лучше использовать пломбировку термопластичным способом.

После проведения всех манипуляций, входящих в состав эндодонтического лечения, специалист проводит реставрацию коронковой части, что поможет предотвратить колонизацию бактерий внутри зуба.

Хирургическое вмешательство

Если герметично закрыть аномалию пломбировочными материалами не получается, то после лечения корневых каналов и заполнения их композитом, применяются хирургические методики лечения.

Чаще всего медики удаляют очаги воспаления и инфекции вместе с частью верхушки зубного корня.

Удаление

Решение об удалении зуба с аномальным втяжением дантисты принимают редко. Экстракция проводится исключительно по показаниям, когда другие методики лечения не привели к желаемому результату:

• лишние единицы в зубном ряду;
• отсутствие возможности полноценной реставрации коронки;
• серьезные патологические изменения во внутренних структурах;
• аномальная форма наружной части корня;
• слишком широкий вход в камеру пульпы.

После извлечения проблемного зуба из альвеолы выполняется протезирование. Отсутствующий зуб замещают мостовидной конструкцией или дентальным имплантом.

Меры профилактики

Эффективная профилактика инвагинации зуба заключается в комплексном подходе и своевременной диагностике отклонений развития.

Чтобы избежать осложнений и не утратить элемент челюстного ряда, пациент с втяжением в зубе должен регулярно посещать лечащего стоматолога для контрольных осмотров, а также проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий.

Желательно приходить на прием к специалисту не реже 1 раза в 3 месяца. Во время этих визитов также важно проходить рентгенологическую диагностику, помогающую выявить негативные изменения во внутренних структурах зуба вовремя.

Помимо этого, специалисты рекомендуют пациентам с аномалией внимательно отнестись к гигиене полости рта. Чистку зубов с применением пасты и щетки необходимо проводить после каждого приема пищи, тщательно удаляя остатки еды и бактериальный налет с поверхности втяжения.

Полоскания антисептическими растворами также помогают предотвратить инфицирование пульпы и пародонтальных тканей.

Отзывы

Сегодня большинство стоматологических клиник с современным оборудованием предлагают своим пациента быстрое и эффективное лечение инвагинации зуба. Главное, не затягивать с проблемой и своевременно обратиться к профессионалам.

Если после прочтения статьи у вас возникло желание поделиться личным опытом лечения аномалии, оставьте свой комментарий ниже.

Инвагинация зуба

09 октября

Данная патология встречается достаточно редко (примерно 2-5% людей сталкиваются с таким диагнозом), но приносит пациентам много проблем, решить которые без помощи стоматолога нельзя. Чаще всего поражаются резцы.

Суть заболевания заключает в том, что одонтома (инвагинация, одонтоид) развивается независимо от внешних факторов, а зарождается в период эмбрионального формирования плода в утробе матери.

Одонтоид — патология, результатом которой является прорастание зуба внутри зуба. Такое явление нередко становится угрозой развития воспалительных процессов и образования кариозных полостей в единице.

Определить наличие патологии можно только с помощью аппаратного исследования, чаще рентгена.

Существует классификация, согласно которой врач выбирает способ устранения заболевания:

• Первый тип. Ограниченный, поскольку «лишний» зуб не прорезается наружу, а полностью скрыт под коронкой своего «покровителя».
• Второй тип. Так называемый «слепой мешок», когда зуб частично выходит за пределы основной единицы.
• Третий тип. Наиболее опасен, поскольку второе отверстие появляется в верхней части основного зуба.

Диагностирование

Выявить проблему можно, начиная с 7-10-летнего возраста. Патология определяется путем проведения осмотра и знакомства с результатами рентгенологического исследования.

Визуальный осмотр дает возможность определить наличие воспалительных процессов в дентальных тканях и на поверхности слизистой. Также дантист с легкостью установит вид одонтомы.

Инвагинация имеет болезненные симптомы, характерные для пульпита, на что врачу жалуется пациент во время инструментального исследования.

Изменение вида коронки зуба — не единственный симптом. К симптоматике также относят:

• гиппоминерализированную эмаль;
• не выражен или полностью отсутствует верхний слой карманного дна;
• аномалии в канальных путях;
• режущая часть единицы имеет визуализированную полость, в которой скапливаются омертвевшие клетки.

Рентген помогает определить тип инвагинации, изменение структуры тканей внутри зуба и место положения камеры пульпы.

Важно! При диагностировании патологии у кого-либо из семьи, следует пройти осмотр остальным родственникам. При этом не стоит отказываться от обследований с помощью томографа.

Как лечить

Пренебрегать лечением заболевания нельзя, поскольку игнорирование предписаний врача часто приводит к развитию пульпита и даже к полному разрушению единицы.

Поставленный диагноз — это уже часть лечения, поскольку при обследовании врач-рентгенолог дает заключение о типе патологии. Если в материалах идет речь об отсутствии выраженных поражений, стоматолог ставит пациента на диспансерный учет, который предполагает:

• своевременное посещение стоматклиники;
• консультирование у стоматолога-гигиениста, который научит правильно чистить зубы, чтобы избежать кариозных поражений.

Важно не забывать о прохождении планового контрольного рентгена!

Пломбирование

При отсутствии соединительного пути между инвагинацией и коревыми каналами вполне эффективным считается методика пломбирования. Для приготовления пломбировочной смеси берут композит, амальгаму или стеклоиономерный стоматологический клей.

Такая терапия приносит успех в лечении около 90% пациентов, что является достаточно высоким показателем.

Эндодонтия

Чтобы предотвратить разрушение пульпы, стоматологи часто прибегают к закрытию входа в пульпарную камеру. Применяется либо гуттаперчевая пломба, либо используется состав на основе эндодонтического цемента. Но прежде, чем врач начнет пломбирование, он проводит расширение полости и обрабатывает внутреннюю оболочку одонтоида.

Операция

Если провести герметизацию отверстия не получается, стоматолог вынужден проводить хирургическую операцию. Манипуляция сводится к устранению очага воспаления. Минусом данной методики считается необходимость частичного удаления зуба в пределах живых тканей.

Экстракция

Такой способ применяется достаточно редко. Удаляется зуб по таким показаниям:

• мезоденс (лишние единицы в ряду);
• коронка зуба не подлежит восстановлению;
• запущенная форма кариеса.

Если зуб все же пришлось удалить, на его месте ставят имплант или протез в виде мостика.

Как предупредить развитие болезни

Нажмите для записи на БЕСПЛАТНУЮ консультацию

Главное, на что следует обратить внимание пациентам с диагнозом «одонтома»:

• визиты к доктору должны быть не реже 2 раз на полгода;
• по назначению врача делать рентген;
• тщательно следить за гигиеной полости рта;
• систематически пользоваться антисептиками для обработки ротовой полости.

Опасность заболевания состоит в быстром развитии воспалительных процессов, поэтому крайне важно придерживаться правил профилактики и своевременно обращаться за медицинской помощью.

Норма или патология? Морфофункциональные особенности добавочного бугорка Карабелли

Актуальность. Природа воплощает в себе искусного зодчего, великого инженера — конструктора, она удивляет разнообразием форм.

Порой поражаешься, с какой точностью продумана каждая мельчайшая деталь в этой необъемлемой экосистеме, насколько все емко, практично, эстетично и гармонично, словно тончайший механизм швейцарских часов. Но все же, природа загадочна в своем обличии и творении, и многие тайны так и не подвластны разуму человечества.

Однако интерес ко всему новому и неизведанному, не дает человеку стоять на месте, и, буквально по лазеечкам он ищет ответы на все вопросы, пытаясь познать незримую истину.

Цель: выяснить является ли бугорок Карабелли аномалией развития, частным случаем патологии или же вариационной нормой.

Задачи: определение функциональной значимости добавочного бугорка Карабелли.                 Материалы и методы. Был проведен анализ научных статей, научной литературы, стоматологических журналов, а так же различных сайтов и брошюр.

            Результаты и обсуждение. Одним из таких стоматологических вопросов уже более 100 лет является добавочный бугорок, носящий очень утонченное название – Карабелли.

Такое название бугорок получил в честь автора, впервые описавшего данное анатомическое образование в 1842 году – венгерского стоматолога, основателя стоматологической клиники при Венском университете, профессора хирургии Георга Карабелли, который также являлся придворным дантистом австрийского императора Франца. Данное образование встречается на верхнем первом моляре, а так же на втором молочном моляре.

В пределах нормы – первый моляр по своему анатомическому строению имеет форму прямоугольника, на жевательной поверхности которого находятся 4 бугорка: два небных и два более развитых щечных. Бугорок Карабелли же, является атипичной формой (в литературе встречается также аномальный) – как добавочный пятый бугорок, который располагается на середине переднеязычного бугра.

В стоматологической практике данное явление встречается не часто, однако встречается, при чем, в большинстве своем у представителей европеоидной расы – 35-55%, у монголоидной реже – 0 – 20%, не выявлено гендерной зависимости.

Бугорок Карабелли – норма или патология? На этот вопрос нам предстоит ответить.

По своей природе, наличие бугорка не приносит каких либо неудобств своему обладателю, не портит качество жизни, не является какой-либо формой патологии, однако, некоторые ученые включают наличие бугорка в триаду признаков позднего врожденного сифилиса, к которому так же относятся системное органическое поражение зубов:

• Зубы Гетчинсона – аномалия развития зуба, представляющая собой системную гипоплазию, поражающую верхние центральные резцы. При этом зубы приобретают форму отвертки или бочкообразную форму; режущий край имеет полулунные выемки, частично покрытые эмалью.
• Зубы Пфлюгера – аномалия развития зуба, представляющая собой системную гипоплазию, поражающую преимущественно первые моляры. Дефект представлен в виде недоразвития бугров, широкой шейке зуба и почкообразной формы коронки.
• Зубы Фурнье – аномалия формы зуба, представленная деформацией коронки зуба в виде бочки, без наличия полулунной выемки, при этом шейка значительно толще режущего края.
• Щучьи зубы – аномалия формы, представленная истончением свободного края клыка.
•  Диастемы – аномальное расположение передних резцов, с образованием щели между ними.
•  Рост зубов на твердом небе.

Данные аномалии являются стигмами и могут указывать на поздний врожденный сифилис, но они также могут проявляться и при других заболеваниях.

Поэтому необходимо тщательно диагностировать все возможные маркеры, например, помимо зубочелюстных дистрофий наблюдаются и другие системные поражения органов: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, что относится к безусловным признакам.

Из всех перечисленных патологий, относящихся к позднему врожденному сифилису – бугорок Карабелли – это часть комплексного дефекта зубочелюстной системы, и его наличие не является прямым маркером заболевания, а только лишь возможный вариант итого глубокой деформации.

Особенностью наличия этого бугорка заключается в том, что в зависимости от размера, варьирующего от едва заметного наплыва до наличия самостоятельной верхушки, добавочный бугорок может быть соизмерим с другими бугорками на коронке зуба, и даже встречаются варианты, при которых у бугорка Карабелли имеется собственный корень и полость. Это вариант очень интересного клинического случая, поскольку данное образование вносит коррективы в привычное представление о лечении первого верхнего моляра, его реставрации, так как между бугорком Карабелли и язычной поверхностью зуба часто имеется желобок. Эта область наиболее подвержена кариесу. И лечения такой формы кариеса будет в корне отличаться от принятых стандартов лечения по МКБ 10. На каждое правило приходится исключение. Пятый добавочный бугор может нести в себе большую скрытую угрозу, поэтому стоит предавать особенное значение бугорку Карабелли.

Кроме того, из-за своих анатомических особенностей наличие добавочного бугорка вызывает неподдельный интерес и настороженность среди врачей-стоматологов. Бугорок Карабелли может быть разной степени выраженности по классификации Зубова А.А. (1993г):

• I.-отсутствие бугорка Карабелли (0 баллов);
• II.-наличие слабо выраженной борозды на язычной поверхности протоконуса(1 балл);
• III.-небольшое возвышение на поверхности протоконуса, отделенное бороздой(2 балла);
• IV.-бугорок Карабелли имеет самостоятельную вершину, борозда разделяющая его не доходит до язычнодистальной борозды (3 балла);
• V.-бугорок Карабелли хорошо выражен, но ниже основных бугорков, борозда отделяющая его соединяется с язычнодистальной бороздой (4 балла);
• VI.-бугорок Карабелли по размерам соответствует основным бугоркам и его вершина достигает окклюзионной плоскости (5 баллов).

Различная же степень выраженности объясняется признаком редукции данного структурно образования в связи со снижением функциональной нагрузки и изменениями в характере пищи современного человека. В результате эволюции и естественного отбора природа всегда ищет кратчайшие пути и экономные решения.

Проще говоря – за ненадобностью и функциональным неисполнением зубочелюстная система претерпела изменения, более адаптированные к современному ладу жизни, сделав бугорок Карабелли рудиментом. И таких примеров много: аппендикс, копчик, третье веко и даже третьи моляры.

Ведь если углубиться далеко в историю, можно вспомнить, какой сложный и долгий эволюционный путь прошли наши предки за миллионы лет. Все рудименты объяснимы и когда-то они были просто необходимы людям. Наши предки охотились, ели грубую жесткую пищу и в соответствии с таким образом жизни, зубочелюстная система была устроена совершено иначе.

Сейчас же в современном мире и другом складе жизни – необходимости в этом нет. Природа устанавливает баланс, преобразуя все в гармоничный механизм.

Выводы:

Таким образом, стоит полагать, что бугорок Карабелли не является аномальным, а является одним из атипичных вариантов строения моляра, это часть  зубной дуги, образованной медиальным небным, медиальным и дистальным  вестибулярными буграми, дистальным промежуточным бугорком и дистальным язычным бугром.

Этиология инвагинации зуба

Перечень аномалий развития зубного ряда не ограничивается только распространенными проявлениями. Инвагинация, или одонтома – патология эмбриологического генеза, повышающая риск развития обширного кариеса, а также воспалительных процессов, поражающих структуру пульпы.

Общее представление

Инвагинация – аномалия, при которой развитие зуба проходит с выраженным изменением естественной структуры коронки, нередко приобретающей бочковидную или конусообразную форму.

Внутри элемента образуется полость, в которой формируется отдельное образование из эмали и дентина, что обуславливает одно из названий патологии – «зуб в зубе». Пришеечная зона при этом имеет расширенную структуру, либо единица оказывается разделенной надвое.

Отклонение чаще диагностируется на латеральных резцах, в меньшей степени – на молярах.

Исходя из степени тяжести, выделяют три типа аномалии:

• Ограниченная форма – локализация одонтомы внутри коронки;
• Форма слепого мешка – частичный выход за контур эмали;
• Третий тип – образование второго участка в верхушечной области.

Этиология возникновения

Подробное систематизированное описание инвагинации было опубликовано в 1957 году, однако факторы, обуславливающие возникновение патологии, до сих пор остаются неизвестными. В рамках научной доктрины приводится несколько концепций, выдвигающих предположения об этиологии болезни.

Теория Кронфельда определяет в качестве причины аномалии прекращение роста эпителия эмали, наступающее в период, когда внешний слой пребывает в состоянии пролиферации.

По мнению Раштона, инвагинация – одна из форм доброкачественных новообразований, обладающих ограниченным потенциалом роста, при этом ключевым фактором выступает интенсивный внутренний рост эмали, нарушающей структуру пульпы.

Ойлерс считал, что предпосылки к развитию патологии закладываются еще на этапе формирования зубного ряда, нарушение естественной анатомической конфигурации которого приводит к образованию нового канала, выходящего в области пришеечной или режущей части.

Диагностика

Своевременное проведение диагностики, рекомендуемой на раннем этапе развития прикуса (7-10 лет), позволяет установить наличие отклонений и начать лечение. К числу эффективных методов относятся визуальный осмотр зубного ряда, а также рентгенографическое обследование.

При визуальной оценке повышенное внимание уделяется состоянию коронки и окружающих ее тканей. Анализ жалоб пациента, акцент в которых делается на болезненных ощущениях, схожих по симптоматике с пульпитом, позволяет сформировать полную клиническую картину. Помимо деформации коронки зуба, к числу характерных отклонений также относят:

• Неравномерная толщина высланной эмали, вызванная недостаточной минерализацией;
• Слабое развитие или полное отсутствие поверхностного слоя на дне кармана;
• Образование дефектов в структуре пораженного канала;
• Взаимосвязь между инвагинационным карманом и пульпой;
• Наличие клеток, подвергшихся некрозу, а также кальцифированных тканевых участков;
• Возникновение глубокой выемки в области режущей кромки единицы.

Благодаря рентгеновским снимкам определяется тип патологии, наличие изменений в структуре прилегающих тканей, а также специфика положения входа в пульпарную камеру и ее связи с тканями пародонта.

Стоит отметить, что для инвагинации характерна наследственная передача, поэтому, при наличии в анамнезе у одного из прямых родственников подобной патологии, рекомендуется пройти комплексное обследование, с использованием трехмерной томографии.

Лечение

Назначаемые при инвагинации процедуры ориентированы на сохранение естественного состояния пульпы, что обуславливает применение различных методик терапии. При постановке диагноза, не сопряженного с выраженными патологическими изменениями, пациенту рекомендуется систематический врачебный контроль, предусматривающий периодическое посещение клиники и прохождение обследований.

В ситуациях, когда связующий путь к корневому канальцу отсутствует, рекомендуется установка пломбирующей вставки. В качестве материала используются амальгама, стеклоиономерный цемент, либо композитные вещества.

Эндодонтическое лечение применяется при необходимости очищения оропародонтальных путей – внутренняя оболочка образования подвергается механической или ультразвуковой обработке.

В случаях, когда пульпа становится нежизнеспособной, втяжение сошлифуется, благодаря чему возникает широкий сообщающий участок, закрываемый пломбой.

При отсутствии возможности герметично закрыть инвагинацию с помощью композитных материалов назначается хирургическое вмешательство.