Область промежности. седалищно-прямокишечные ямки. прямая кишка.

Промежностная грыжа

Промежностная грыжа — грыжевое выпячивание абдоминальных или тазовых органов в мягкие ткани промежности. Проявляется наличием эластичного образования в перинеальной области, периодическими или постоянными тянущими болями, дискомфортом при ходьбе, нарушениями мочеиспускания, дефекации.

Диагностируется с помощью физикального осмотра, влагалищного, пальцевого ректального исследования, УЗИ грыжевого образования, органов брюшной полости, таза.

Устраняется путем проведения промежностной, брюшнополостной или комбинированной герниопластики с ушиванием дефекта, использованием ауто- или аллотрансплантатов.

МКБ-10

K45 Другие грыжи брюшной полости

• Причины промежностной грыжи
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы промежностной грыжи
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение промежностной грыжи
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Перинеальные (промежностные) грыжи принадлежат к категории редких грыжевых образований, локализуются в тканях тазового дна. Обычно встречаются в возрасте 40-60 лет, у женщин выявляются в 5 раз чаще, чем у мужчин.

По наблюдениям специалистов в сфере общей хирургии, герниологии, гастроэнтерологии, андрологии, акушерства и гинекологии, у женщин преобладают передние перинеальные грыжи, у мужчин — задние, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой диафрагмы у представителей разного пола. Основными особенностями промежностных грыжевых образований являются преимущественно небольшие размеры, сложность диагностики из-за нетипичного расположения и развитой жировой клетчатки в области ягодичной складки, промежности, частое рецидивирование, склонность к ущемлению, обусловленная недостаточной эластичностью грыжевых ворот.

Промежностная грыжа

Причины промежностной грыжи

Возникновение перинеальных грыжевых выпячиваний вызвано несостоятельностью тазовой мускулатуры, неспособной противостоять нормальному или повышенному давлению в брюшной полости.

Вероятность образования грыжевого дефекта в области промежности повышается при наличии у пациента родственников с различными грыжами, ожирения или истощения, астенического телосложения.

В группу риска входят больные со стигмами врожденной дисплазии соединительной ткани (миопией, подвывихом и вывихом хрусталика, сколиозом, плоскостопием, косолапостью, варикозной болезнью, геморроем и т. п.).

Анатомической предпосылкой промежностного грыжеобразования является наличие пузырно-маточной, маточно-прямокишечной ямок у женщин, пузырно-ректальной ямки у мужчин. Непосредственными причинами формирования перинеальной грыжи становятся:

• Ослабление мышц дна таза. Вероятность расхождения пучков мышечных волокон, образования дефектов в связочно-фасциальных образованиях, формирующих мочеполовую и тазовую диафрагму, увеличивается при частых родах, вынашивании многоплодной беременности или крупного плода. Это связано с повышенной механической нагрузкой на тазовое дно, возникающей во время гестации и родов.
• Повреждение промежностной мускулатуры. Целостность тазовых мышц нарушается при перинеотомии, эпизиотомии, разрывах промежности в родах. Грыжи тазового дна наблюдаются у больных, перенесших операции с абдоминально-перинеальным и перинеальным доступом — брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, иссечение дермоидных кист, радикальную простатэктомию и др.

Выходу содержимого брюшной полости через ослабленные участки промежности способствует значительное разовое, периодическое или постоянное повышение внутриабдоминального давления.

Грыжевое выпячивание может формироваться при потугах во время родов, натуживании при запорах, затрудненном мочеиспускании у пациентов с аденомой предстательной железы, надсадном кашле, поднятии тяжестей.

Возможно образование грыжи при наличии больших и гигантских объемных образований в полости живота (забрюшинных шванном, нефробластом, гемангиоэпителиом печени и пр.).

Патогенез

Механизм образования промежностной грыжи основан на постепенном истончении слоев тазового дна в слабых зонах при повышении давления в абдоминальной полости.

Под давлением собственного веса внутренние органы с покрывающей их париетальной брюшиной внедряются в участки мочеполовой или тазовой диафрагмы, расслаивают их мускулатуру, растягивают фасции, проникают в подкожную клетчатку, образуя грыжевые ворота и выпячивание.

Сформировавшаяся грыжа имеет грыжевой мешок, представленный париетальной серозной оболочкой, содержит тазовые или брюшнополостные органы и зачастую отличается склонностью к увеличению размеров. Обычно брюшина, вышедшая за пределы грыжевых ворот, утолщается и подвергается фиброзному перерождению за счет асептического воспалительного процесса.

Классификация

Систематизация промежностных грыж проводится с учетом их расположения. Анатомический подход максимально учитывает особенности формирования грыжевого выпячивания и его содержимого.

Как и другие грыжи, перинеальные образования могут быть неполными и полными, вправимыми и невправимыми.

Ориентиром для отнесения выпячивания к определенному анатомическому типу является межседалищная линия, разделяющая область промежности на передний и задний отделы. Соответственно различают:

• Передние промежностные грыжи. Начинаются в мочепузырно-маточной тазовой ямке, проходят между седалищно-пещеристой, передней промежностной, луковично-пещеристой мышцами, выпячиваясь в большую половую губу. В грыжевом мешке чаще всего содержатся мочевой пузырь и женские половые органы.
• Задние промежностные грыжи. Происходят из маточно-ректального или мочепузырно-ректального углубления тазовой брюшины. Проходят через мышцу, поднимающую задний проход, в седалищно-прямокишечную ямку. Обычно содержат кишечник, сальник, могут сочетаться с выпадением прямой кишки.

Симптомы промежностной грыжи

Клиническая картина заболевания развивается постепенно. По центру большой половой губы или возле анального отверстия появляется мягкое эластичное выпячивание.

В начальном периоде у пациента периодически возникают тянущие боли в промежностной области или внизу живота, которые со временем становятся постоянными, могут иррадиировать в ногу, поясницу. При увеличении образования в размерах иногда отмечается дискомфорт при ходьбе.

У женщин наблюдаются болезненные ощущения во время полового акта. Симптомы грыжи зависят от органов, заполняющих грыжевой мешок. При попадании в выпячивание мочевого пузыря выявляются дизурические расстройства, недержание мочи, боли при мочеиспускании.

Зачастую развиваются хронические запоры, обусловленные вовлечением в процесс прямой кишки. Общее состояние пациентов с грыжей промежности не нарушено.

Осложнения

Если содержимым грыжи является петля кишечника, может формироваться кишечная непроходимость, проявляющаяся сильными болями в животе, задержкой стула, газов, многократной рвотой.

При длительном течении заболевания, травмировании выпячивания, присоединении инфекции возможна промежностная флегмона, для которой характерно нарушение общего состояния больного (возникновение фебрильной лихорадки, озноба, головной боли, тошноты), появление местных признаков воспаления.

Наиболее серьезное осложнение болезни — ущемление промежностной грыжи, которое приводит к ишемии и некрозу содержимого грыжевого мешка. При отсутствии лечения повышается риск присоединения вторичной инфекции с развитием перитонита.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена на начальных этапах заболевания, когда грыжевой мешок имеет маленькие размеры и визуально не определяется.

Подозревать наличие грыжи промежности следует у представителей группы риска при наличии характерной клинической картины.

Диагностический поиск направлен на тщательное обследование больных для исключения другой патологии. Для диагностики грыжи наиболее информативны:

• Физикальный осмотр. Пальпация и перкуссия являются основными способами, с помощью которых определяются локализация и размеры образования. У мужчин дополнительно осуществляют пальцевое исследование прямой кишки для выявления задней грыжи промежности, а также сопутствующей патологии (простатита, аденомы простаты).
• Влагалищное исследование. Осмотр половых органов женщины на гинекологическом кресле необходим для обнаружения передней промежностной грыжи, которая пальпируется в виде небольшого выпячивания на передней стенке влагалища. Во время осмотра берут мазок для бактериологического анализа микрофлоры с целью исключения инфекционного процесса.
• УЗИ промежностного выпячивания. Ультразвуковое исследование выполняется для подтверждения диагноза, позволяет врачу оценить размеры и содержимое грыжевого мешка, состояние органов, входящих в его состав. Сонография имеет высокую диагностическую ценность при проведении дифференциального диагноза с другими объемными образованиями.

Изменения в лабораторных анализах крови (повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ) наблюдаются только в случае развития осложнений.

При попадании мочевого пузыря в грыжевой мешок в клиническом анализе мочи может обнаруживаться белок, слизь, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения.

Для исключения патологии со стороны абдоминальных, тазовых органов производится обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия.

Дифференциальная диагностика осуществляется с паховой, седалищной, бедренной грыжами, паховой лимфаденопатией, доброкачественными и злокачественными образованиями промежностной области, кишечной непроходимостью, у женщин — с бартолинитом, скинеитом, у мужчин — с варикоцеле, гидроцеле, опухолью или эктопией яичка. Кроме осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, проктолога, гинеколога, уролога, андролога, онколога.

Лечение промежностной грыжи

Единственным методом устранения дефекта является герниопластика. Хирургическое вмешательство обычно проводят в плановом порядке. Экстренная операция требуется при ущемлении грыжи.

При неосложненном течении заболевания предпочтителен промежностный доступ, через который после выделения и иссечения грыжевого мешка удобнее закрывать грыжевые ворота. При хорошо сохраненной тазовой мускулатуре дефект между мышцами ушивается.

При мышечной атрофии выполняется аутопластика фрагментом большой ягодичной мышцы, апоневротической тканью или аллопластика с установкой сетчатого синтетического имплантата.

Возможное ущемление грыжевого выпячивания становится показанием к лапаротомии или комбинированному вмешательству, позволяющему провести качественную ревизию органов и при необходимости осуществить их резекцию в пределах здоровых тканей.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении у большинства пациентов наступает выздоровление. Прогноз благоприятный. В отдельных случаях наблюдается рецидив промежностной грыжи.

Меры профилактики перинеального грыжеобразования у больных из групп риска неспецифичны, предполагают ограничение веса поднимаемых тяжестей, регулярные физические нагрузки, направленные на укрепление тазовых мышц, снижение массы тела, своевременное опорожнение мочевого пузыря, нормализацию стула, адекватную терапию заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении промежностной грыжи.

Острый парапроктит: разновидности, симптомы, лечение | Университетская клиника

На воспаление околопрямокишечных тканей – парапроктит – приходится почти ⅓ болезней прямой кишки. Как правило, заболевание начинается внезапно, проявляется выраженными симптомами, дискомфортом и интенсивной болью. Медлить с лечением нельзя, поскольку возможны серьезные осложнения.

Общие сведения

Парапроктит – это острый воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих прямую кишку. По статистике находится на 4-м месте после геморроя, колита и трещин заднего прохода. Сопровождается болью, не связанной с дефекацией, и зудом в прямой кишке, выделением гноя и крови, нарушениями стула и мочеиспускания, высокой температурой и интоксикацией. В большинстве случаев страдают мужчины.

В основном вызван полимикробной флорой. По результатам посева гнойного содержимого чаще всего обнаруживаются:

• стафилококк;
• кишечная палочка;
• стрептококк. 

Относится к серьезной патологии. После установления диагноза, необходимо провести срочное хирургическое вмешательство. Оно состоит из разреза и дренирования абсцесса с устранением пораженных тканей (например, анальной крипты).

Затем назначают комплексное лечение – антибактериальные, регенерирующие, иммуномодулирующие препараты, физиопроцедуры.

Причины развития острого парапроктита

Парапроктит развивается в результате заражения мягких тканей в области заднего прохода и развития затем воспаления и абсцессов. Любое повреждение слизистой может стать входными воротами инфекции. Иногда причину болезни установить сложно.

Частые причины парапроктита:

Классификация

В зависимости от локализации существует несколько типов болезни.

1. Подкожный парапроктит. Абсцесс формируется прямо под кожей возле анального отверстия, признаки болезни заметны даже при осмотре. Это самый распространенный тип заболевания.
2. Подслизистый парапроктит. Гнойный процесс возникает в прямой кишке под слизистой оболочкой.
3. Ишиоректальный. Воспаление распространяется на седалищно-прямокишечную ямку.
4. Пельвиоректальный. Воспаление распространяется на мышцы, поднимающие задний проход, и воздействует через них на мышцы таза. Этот вид парапроктита из-за своей локализации в малом тазу наиболее опасен. Его второе название – тазово-прямокишечный.
5. Ретроректальный. Расположен позади прямой кишки.
6. Подковообразный. Процесс локализуется чуть выше ануса, вокруг анального канала.

В зависимости от возбудителя бывает:

Кроме того, воспаление может быть глубоким или поверхностным.

Симптомы

Заболевание начинается внезапно и характеризуется бурными клиническими проявлениями. Вот общие симптомы, появляющиеся в первые часы после начала парапроктита:

• боль в области прямой кишки и ануса;
• небольшая или умеренная припухлость в области ануса с воспаленной над ней кожей;
• частые и ложные позывы к дефекации, но также возможны запоры;
• болезненное мочеиспускание;
• выделение гноя с кровью (в случае прорыва абсцесса в просвет кишки);
• признаки интоксикации: повышение температуры тела, слабость, бледность, потеря аппетита и головокружение, температура может подниматься до 39 °C.

Боль может проникать в пах и промежность, а также в брюшную полость. Во время дефекации она усиливается. Бывает острая и тупая, но сильная, часто пульсирующая. Ее усиливает любой контакт с кожей в области поражения.

Эти симптомы возникают при всех типах острого парапроктита и не зависят от его локализации. Однако каждый вид патологии имеет свои типичные симптомы, они помогают точно определить, где возникло воспаление.

Подкожный парапроктит. В этом случае симптомы наиболее заметны:

• Болезненная припухлость в области ануса, с покраснением кожи над ним. 
• Боли постепенно нарастают, приобретают интенсивный пульсирующий характер, доставляя колоссальный дискомфорт при сидении, дефекации. При данном типе боли самые сильные.

Подслизистый. Симптомы этого типа локализации похожи на симптомы подкожного абсцесса, но боль и кожные изменения менее выражены.

Ишиоректальный. Из-за глубокого абсцесса местные симптомы более расплывчаты:

• Тупая пульсирующая боль в области таза и прямой кишки, усиливающаяся при дефекации.
• Покраснение кожи, отек возникают через 5-6 дней после развития болей. 
• Общее ощущение тяжелое: может подняться температура до 38 °C, наблюдается резкая слабость, утомляемость.

Самым сложным считается пельвиоректальный тип. Это редкая форма острого абсцесса. Гнойный очаг располагается над мышцами, образующими тазовое дно, он отделен от брюшной полости тонким слоем брюшины. Начало болезни сопровождается высокой температурой, ознобом и болями в суставах. 

Местные симптомы: боли в тазобедренном суставе и брюшной полости. Через 10-12 дней боли усиливаются, возникает задержка стула и мочи. 

Иногда диагностируется изолированный некротический парапроктит. Эта форма характеризуется быстрым распространением абсцесса, сопровождающимся обширным некрозом мягких тканей. Их нужно обязательно удалить. После операции часто остаются большие рубцы, чтобы их ликвидировать, требуется вмешательство пластического хирурга.

Проктит

Парапроктит у детей

Чаще всего парапроктит возникает у людей старше 20 лет, но в группе риска и дети. Симптомы у детей аналогичны проявлениям взрослых пациентов. Однако, диагностировать заболевание сложнее, поскольку младенцы не всегда могут описать, что именно их беспокоит.

Родители должны обращать особое внимание на жар, частый плач младенца, особенно при дефекации, запорах. Как правило, в детском возрасте возникает подкожный тип, поэтому кожа вокруг заднего прохода красная и опухшая.

Причины болезни у детей:

• аномалии желез в прямой кишке;
• низкий иммунитет;
• воспаление ЖКТ и дыхательной системы;
• дисбактериоз.

Осложнения

Если вовремя не пролечить гнойный парапроктит, возникают опасные осложнения:

• Гнойное образование может поражать стенки кишечника и стенки влагалища у женщин.
• При подкожной локализации абсцесс может прорваться наружу, что приводит к дополнительным инфекциям.
• Повреждение жировой ткани в области таза опасно. При расплавлении стенок кишки, выходит ее содержимое. Гнойный процесс распространяется на близлежащие органы, инфекция может попасть в кровь. Вероятность сепсиса очень большая. 
• Возможно повреждение уретры из-за ее гнойной инфильтрации.
• Высокий риск перитонита из-за быстрого распространения воспаления на брюшную полость.
• Повреждение сфинктера впоследствии грозит недержанием кала.

Послеоперационный период тоже непростой. Даже если соблюдены все правила хирургического вмешательства, могут появиться кровотечения, инфекционные осложнения и другие проблемы.

Диагностика

Диагноз «парапроктит» ставится на основании:

• изучения клинической картины;
• после пальцевого исследования прямой кишки.

При опросе выясняют выраженность симптомов, их продолжительность, наличие проктологических болезней (особенно геморроя и расширения вен, трещин) и операций в прошлом.

Во время осмотра проктолог вводит палец в задний проход и прощупывает стенки прямой кишки. В этом случае пациент может лежать на боку или на спине, в гинекологическом кресле. Необходимо обратить внимание на гиперемию кожи, наличие инфильтрата или размягчения крестцово-копчиковой области.

• Ретроректальная форма. Задняя стенка прямой кишки увеличена и выбухает в просвет. При нажатии на копчик боли усиливаются. 
• Пельвиоректальная форма. Поражены средние и верхние отделы прямой кишки: болезненны, инфильтрированы (но уплотнение может быть и за пределами, распространяться вглубь малого таза). Если процесс запущен, ощущается выступающее пульсирующее образование.
• Подковообразная форма. Стенки вокруг анального канала утолщены и уплотнены, теплые на ощупь, складки сглажены.

В отдельных случаях, особенно при очень запущенных или осложненных формах заболевания, назначается эндоректальное УЗИ (введение ультразвукового зонда в прямую кишку).

Из лабораторной диагностики клинический анализ крови, мочи назначают для определения тяжести воспаления (лейкоцитоза, СОЭ). Иногда выполняют посев гнойного содержимого на флору и чувствительность к препаратам.

В случае распространения процесса в брюшную полость, назначают КТ.

Дифференциальная диагностика проктита

Лечение

Острый парапроктит требует неотложной медицинской помощи и хирургического вмешательства. Откладывать лечение нельзя, чем быстрее оно будет проведено, тем лучше прогноз, тем меньше вероятности распространения воспаления на органы и мышцы тазового дна.

Анестезия играет очень важную роль в лечении острого парапроктита. Вмешательство проводится под общим наркозом, необходимо максимально расслабить мышцы пациента. 

Операция при парапроктите требует соблюдения некоторых важных правил снятия гнойного воспаления:

• разрез абсцесса;
• дренирование абсцесса;
• обнаружение пораженного участка кишечника и его удаление.

Абсцесс

Тип операции зависит от локализации парапроктита. Если просто вскрыть гнойник, а не ликвидировать воспаленную крипту, ход, участок некроза, это может привести к рецидиву, или к свищу (прямокишечному, ректовагинальному, ректоуретральному).

Перевязка и санация раны проводится ежедневно с применением антисептических растворов (Бетадин, Йодопирон, Диоксидин). Когда закончится отток гнойного содержимого, для заживления используют мази Левомеколь, Метилурацил.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики для предотвращения инфицирования других систем организма, развития осложнений (сепсис или перитонит). Назначают препараты широкого спектра, чаще их комбинации.

Например, цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон, Цефотаксим) плюс аминогликозиды (Амикацин) плюс Метрогил в/в при анаэробной инфекции.

В тяжелых случаях инфузионно назначают высокоактивные антибиотики группы карбапенемов: Меропенем (очень низкая резистентность до 15%), Дорипенем (резистентность практически не развивается). 

Послеоперационное лечение пациентов с острым парапроктитом включает использование ультразвука, лазера, фототерапии, кислородной и озоновой терапии. Оправдан прием многокомпонентных препаратов, стимулирующих иммунитет.

В период выздоровления очень важно соблюдать правильную интимную гигиену. Ректальную область промывают дважды в день утром и вечером и после каждой дефекации, чтобы предотвратить инфицирование послеоперационной раны.

Рекомендации пациентам

Во время парапроктита стоит придерживаться принципов правильного питания. Принимать пищу лучше небольшими порциями примерно 4-5 раз в день. Желательно придерживаться следующих простых диетических рекомендаций:

• Выпивать от 1,5 литра жидкости в день. Прекрасно подойдут вода, чай, кефир или ряженка, травяные чаи, морсы. А вот от газировки, особенно сладкой, во время болезни лучше отказаться.
• Ввести в рацион овощи и фрукты. Фрукты и овощи очень полезны, они содержат клетчатку. Кушать нужно кабачки, свеклу, яблоки, тыкву, бананы. Они помогают сформировать более мягкий стул, не травмирующий стенки кишечника.
• Изменение диеты. Не реже одного раза в день принимать горячую пищу, например легкий суп или бульон. На ужин лучше съесть что-нибудь легкое или выпить йогурт. Не стоит есть углеводы или белки.

Что запрещается

Во время парапроктита следует полностью отказаться от курения, употребления спиртных напитков, острой и жирной пищи, булочек, сладостей, газированных напитков. Они относятся к сильным раздражителям кишечника.

Также стоит исключить из рациона фастфуд, «сухую пищу». Нельзя потреблять продукты с закрепляющим эффектом. Особенно не рекомендуется есть отварной рис, картофельное пюре, сухари, шоколад, пить кисель, крепкий чай, какао.

Народная медицина

При перенесенном парапроктите, можно обратиться к народной медицине после консультации с проктологом.

• Ванночки с солью. Эффективный способ устранения неприятных, болезненных ощущений – ванна на основе соли и соды. 5 литров воды нужно прокипятить, охладить, чтобы она стала теплой, а затем растворить по 1 столовой ложке соли и соды. Процедить жидкость через марлю, а затем принять сидячую ванну длительностью 10 минут. Курс – 15 таких процедур.
• Ванночка с мумие. Еще одна ванночка от хронического парапроктита готовится на основе мумие. Растворить 10 таблеток в стакане воды, хорошо размешать, процедить. Полученный раствор добавить в 5 л теплой кипяченой воды, настоять несколько минут, затем принять ванну.
• Спринцевание настоем календулы. Приготовить его довольно просто: 20 г живых или сухих цветков нужно замочить, залить стаканом кипятка, дать настояться два часа, а затем сделать клизму. Край спринцовки рекомендуется обработать маслом или кремом.
• Ягоды рябины. Обладают легким слабительным действием. Из них нужно выжать сок – примерно полстакана, и пить по чуть-чуть 3 раза в день перед едой. А из оставшейся мякоти можно сделать компресс на область анального отверстия.

Профилактика

Специальных мер предупреждения этого заболевания нет. Общие советы предупреждения развития парапроктита:

• Необходимо своевременно и правильно лечить все заболевания прямой кишки. 
• Нельзя игнорировать хронические инфекции других систем организма. 
• Очень важна правильная интимная гигиена. 
• Нужно регулярно посещать проктолога для профилактического осмотра, не откладывать поход к специалисту, когда организм начинает подавать тревожные признаки: боль, дискомфорт в области заднего прохода, слабость.

Вопрос № 76 Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах

Промежность
закрывает выход из полости таза, являясь
его нижней стенкой. Область промежности
имеет форму
ромба. Внешними
ориентирами являются: впереди-нижний
край лобкового симфиза,
сзади —
верхушка копчика, с
боков —
седалищные бугры.

Промежность отделена
от медиальных отделов области бедра
промежностно-бедренной
складкой.

Линией, соединяющей седалищные бугры,
промежность условно делится на два
неравных треугольника: передний —
мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний
-заднепроходная область, regio analis.

^
Мочеполовая область (треугольник)
ограничена спереди angulus subpubicus с lig.

arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади —
условной линией, соединяющей седалищные
бугры, с боков — нижними ветвями лобковых
и седалищных костей.

В этом треугольнике
располагается мочеполовая диафрагма
таза, diaphragma urogenitale, через которую у женщин
проходят влагалище и уретра, у мужчин
— уретра.

^
Границами заднепроходной области
(треугольника)
являются спереди — условная линия,
соединяющая седалищные бугры; сзади —
копчиковая кость; с боков — крестцово-бугорные
связки.

В этом треугольнике располагается
диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую
проходит прямая кишка, К области
промежности относятся также наружные
мужские и женские половые органы.

У
мужчин между корнем мошонки и задним
проходом находится шов промежности,
raphe perinei. Кожа содержит большое количество
сальных и потовых желез и покрыта
волосами.

Кровоснабжение.Область
промежности питается из a. pudenda interna.
Последняя, выйдя в fossa ischiorectalis, отдает
1 — 3 аа. rectales inf., которые идут к мускулатуре
и коже anus. У нижнего края diaphragma urogenitale
a. pudenda interna делится на две конечные ветви
— a. profunda penis и a. dorsalis penis.

^
Отток крови
происходит по одноименнойвене во
внутреннюю подвздошную вену, отток
лимфы — в паховые лимфатические узлы.

^
В иннервации кожи
промежности участвуют ветви
подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis,
полового нерва, n. pudendus, и промежностная
ветвь заднего кожного нерва бедра, r.
perinealis n. Cutanei femoris posterioris. Кровоснабжение
этой области осуществляется за счет
внутренней половой артерии.

Мочеполовой
треугольник.
Фасция мочеполового треугольника
представляет собой тонкий рыхлый
прозрачный листок, который образует
футляры для поверхностного слоя мышц,
расположенных в виде парных треугольников:
медиально
располагаются луковично-губчатая мышца,
m. bulbospongiosus; латерально
— седалищно-пещеристая мышца, m.

ischiocavernosus; сзади
— поверхностная поперечная мышца
промежности, m. transversus perinei superficialis. Под
седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин
находятся ножки
мужского полового члена, crura penis, у женщин
— crura clitoridis.

В центре мужского мочеполового
треугольника, под луковично-губчатой
мышцей, лежит луковица
мужского полового члена, bulbus penis.
Под основанием этой луковицы, рядом с
ней в толще диафрагмы располагаются
луковично-мочеиспускательные железы,
gll. bulbourethrales. Под каждой из m.

bulbospongiosus у
женщин располагается луковица преддверия,
bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное
сплетение. Мышечные
пучки m. bulbospongiosus в
заднем отделе прикрепляются к сухожильному
центру промежности, centrum tendineum perinei.

Подфасциеймочеполовоготреугольникапроходятконечныеветвиа.
et v. Pudendae internae и
n. pudendus (a.

dorsalis penis и
n. dorsalis penis).

Глубже
поверхностного слоя мышц
лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности), fascia diaphragmatis
urogenitalis inferior (membrane perinei), затем

— глубокая
поперечная
мышца
промежности,
m. transversus perinei profundus. Мышечные
пучки ее располагаются поперечно и
охватывают со всех сторон перепончатую
часть уретры у мужчин (уретру и влагалище
у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя
поверхность m.

transversus perinei profundus
покрыта верхней фасцией
мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis
urogenitalis superior,
которая является частью тазовой фасции.
Спереди фасции диафрагмы образуют
поперечную связку промежности, lig.
transversum perinei, которая не доходит до
подлобкового угла. Несколько выше
располагается lig. arcuatum pubis.

В щели между
этими связками у мужчин проходит v.
dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis
clitoridis profunda.

^
Седалищно-прямокишечная ямка, fossa
ischiorectalis.
Парные, треугольной формы пространства,
расположенные по бокам от промежностной
части прямой кишки.

Границамиседалищно—прямокишечнойямки
служат
изнутри
m. sphincter ani externus, снаружи
—tuber ischii, спереди
m. transversus perinei superficialis, сзади
— нижний
край
m. Gluteus maximus.

Под
краем большой ягодичной мышцы, —
ягодичный карман, recessus glutealis — соответствует
нижнему участку глубокого клетчаточного
пространства ягодичной области на
уровне подгрушевидного отверстия.

Седалищно-прямокишечная ямка может
быть местом образования гнойных скоплений
(парапроктит). Под задней половиной
крестцово-бугорной связки a.
et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores
— ветви полового сосудисто-нервного
пучка.

Внутренняя половая артерия и
половой нерв дают ветви к коже промежности,
мошонке, половому члену (у женщин — к
большим половым губам, клитору).

Распространение
гнойных затеков из боковых клетчаточных
пространств малого таза
возможно в забрюшинное клетчаточное
пространство (по ходу сосудов и нервов);
в ягодичную область (через над- и
подгрушевидные отверстия); в
позадипрямокишечное и предпузырное
клетчаточные пространства; через
запирательный канал в область приводящих
мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные
клетчаточные пространства органов
малого таза. Оперативные доступы к
боковым клетчаточным пространствам
малого таза осуществляются через
переднюю брюшную стенку, внебрюшинно
через послойный разрез, идущий параллельно
латеральному отделу паховой связки.

^
Оперативное лечение парапроктитов.
По локализации парапроктиты делятся
на подкожные, подслизистые,
седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные.
При подкожных парапроктитах разрез
производят радиально непосредственно
над очагом размягчения.

При подслизистом
парапроктите лечение состоит в простом
вскрытии гнойника со стороны просвета
прямой кишки. Рану обрабатывают перекисью
водорода и 2 — 4 % раствором перманганата
калия с последующим введением в прямую
кишку тампона с мазью Вишневского.

При
седалищно-прямокишечном парапроктите
производят дугообразный разрез кожи
на высоте инфильтрата. Гнойную полость
промывают перекисью водорода или 2 — 4
% раствором перманганата калия.

Топографическая анатомия промежности

34388

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. В хирургической анатомии считают область, ограниченную спереди нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей, в нижнелобковых отделах — седалищными буграми и крестцово-бугорными связками, кзади -крестцом и кобчиком, сверху — верхней фасцией тазовой диафрагмы, снизу -кожными покровами. Боковая граница промежности соответствует кожной бедренно-промежностной складке. К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. По своей форме промежность напоминает ромб, сторонами которого являются: спереди — седалищные кости таза, а сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность на две области: мочеполовую (rеgio urogenitalis) и заднепроходную (region analis). Иногда рассматривают область лобка как отдельную . По форме эти отделы напоминают треугольники и в хирургической анатомии их так и называют: верхний мочеполовой треугольник и нижний заднепроходной. Мочеполовой треугольник спереди отграничен лобковым углом, образованным нижними ветвями лобковых костей, а снизу — условной линией, соединяющей седалищные бугры. С боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике распологается мочеполовая диафрагма таза (diaphragma urogenitale). Через которую у женщин проходит влагалище и уретра, у мужчин — только уретра. Границами заднепроходного треугольника являются: спереди условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади копчиковая кость; с боков крестцово бугорные связки. В этом треугольнике, как у мужчин, так и у женщин, распологается диафрагма таза (diaphragma pelvis) и проходит прямая кишка. Кожа в области промежности более тонкая в центре, особенно вокруг заднепроходного отверстия пигментирована, утолщается по направлению к боковым отделам. Вокруг заднепроходного отверстия имеются радиально расположенные складки кожи, которые формируются за счет сращения мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода с кожей. В подкожной клетчатке, отличающейся неравномерной толщиной, распологается поверхностная фасция, которая чрезвычайно тонкая, но в некоторых местах за счет сращения с подкожной клетчаткой она утолщается. Подобные утолщения отмечаются в области сухожильного центра промежности и на границе области при переходе поверхностных фасций на ягодичную область возле седалищных бугров. В пределах мочеполовой области поверхностная фасция фиксируется к сухожильному центру и шву промежности. Кпереди фасция истончается и переходит у мужчин на половой член, формируя его поверхностную фасцию, а у женщин дает многочисленные отроги к коже больших половых губ. В заднепроходной области фасция фиксируется к коже заднепроходного отверстия и отдает отроги к наружному сфинктеру. В области седалищно — прямокишечной ямки она теряет пластинчатое строение, но отдает множественные отроги как к коже, так и к жировому телу ямки. Этим объясняется быстрое распространение воспалительного процесса вглубь при подкожных абсцессах промежности. Подкожное клетчаточное пространство на протяжении имеет различную толщину, но относительно свободно открыто кпереди. В результате этого мочевые инфильтраты и флегмоны локализованы в мочеполовой области, могут легко распространяться на мошонку, половой член, переднюю брюшную стенку. В пределах прямокишечной области оно имеет широкие связи с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки.

Связующим звеном всех листков промежностной фасции является сухожильный центр промежности, от которого помимо фасций берут начало луковично- губчатая мышца m.bulbospongiosus, наружный сфинктер заднего прохода, в который вплетаются волокна поверхностной и глубокой поперечных промежностных мышц.

От сухожильного центра промежности в сторону мочеполовой области отходят фасциальные листки: поверхностная фасция промежности, верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы.

Первая из них образует влагалище для луковично-губчатой и седалищно-пещеристых мышц и находящихся в их толще луковицы и ножек полового члена (у мркчин), и для луковицы преддверия влагалища (ее венозным сплетением) и ножек клитора (у женщин).

Кнаружи эта фасция фиксируется к нижнему краю седалищных и лобковых костей, кпереди вместе с мышцами она переходит на половой член (клитор) и образует его собственную фасцию. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает глубокую поперечную мышцу промежности и нарркный сфинктер мочеиспускательного канала (у мужчин) или сфинктер мочеиспускательного канала со сжимателем (у женщин). Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает указанные мышцы со стороны таза. Нижняя и верхние фасции срастаются по переднему и заднему краям глубокой поперечной мышцы промежности. При этом в результате переднего сращения образуется поперечная связка (lig. transversum perinea) таза. Между этой связкой и дугообразном связкой, распологающейся в нижнем углу симфиза, формируется щель, через которую проходит тыльная вена полового члена (клитора). Через эту щель по паравазальной клетчатке инфекция из околопростатического пространства может проникать в клетчатку наружных половых органов. Кнаружи обе эти фасции срастаются с надкостницей лобковой кости и запирательной фасцией на уровне передней части полового канала (канал Олькокки), из которого в толщу мочеполовой диафрагмы проникают ветви от внутренних половых сосудов и нервов. В пределах мочеполовой области различают поверхностное и глубокое клетчаточное пространство промежности. Поверхностное — ограничено поверхностной фасцией промежности и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы; глубокое — верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Оба пространства замкнуты. Представляет собой углубление ограниченное снаружи фасцией наружной запирательной мышцы, ветвью седалищной кости седалищных бугров, изнутри — фасцией промежности, которая покрывает мышцу, поднимающую задний проход, снизу — кожными покровами. Вершина этого пространства, которое заполнено жировой клетчаткой находится на расстоянии 5-6 см от кожных покровов у лиц средней упитанности, у лиц повышенной упитанности — значительно выше. Основание седалищно-прямокишечной ямки, которое обычно служит местом оперативного доступа ограничено сзади — ягодичной мышцей, спереди — поверхностной поперечной мышцей промежности, снаружи — седалищным бугром, изнутри — задним проходом. В клетчаточном пространстве седалищно-прямокишечной ямки распологается прямокишечный сосудисто-нервный пучок, ветви которого осуществляют кровоснабжение и иннервацию наружного сфинктера и дистальной части прямой кишки. Основные стволы полового нерва и одноименных сосудов находятся в дубликатуре фасции наружной запирательной мышцы — в половом канале. Седалищно- прямокишечная ямка сообщается через малое седалищное отверстие с поверхностным подъягодичным клетчаточным пространством. B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Опубликовал Константин Моканов

• Топографическая анатомия передней брюшной стенки Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу. Брюшная полость и таз
• Топографическая анатомия органов малого таза. Кровоснабжение Кровоснабжение органов малого таза обеспечивают сосуды, отходящие от брюшной аорты, расположенной забрюшинно на позвоночном столбе слева от средней линии. Брюшна… Брюшная полость и таз
• Клетчаточные пространства таза Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором этаже таза (подбрюшинном). Различают две группы клетчаточных пространств: пристеночные и вис�… Брюшная полость и таз
• Органы малого таза Прямая кишка и мочеполовые органы как бы покоятся в чаше малого таза над мышцей поднимающей задний проход (рис. 1). Мочеточники опускаются в малый таз в забрюшинном �… Брюшная полость и таз
• Топографическая анатомия промежности Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. В хирургической анатомии считают область, ограниченную спереди нижними ветвями лобковых �… Брюшная полость и таз
• Топографическая анатомия органов малого таза. Диафрагма таза Диафрагма таза состоит из мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой отходят дугообразно от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей, а по бокам — �… Брюшная полость и таз
• Клиническая анатомия прямой кишки Прямая кишка (rectum) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, целиком располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной кре… Брюшная полость и таз