Морфология легионелл. культуральные свойства легионелл. биохимические свойства легионелл.

СТАЙЛАБ предлагает тест-системы для анализа легионелл в пробах воды с использованием метода ПЦР.

Легионелла (Legionella) – это род грамотрицательных бактерий, включающий более 50 видов и 70 серогрупп. Наиболее известным представителем легионелл является бактерия Legionella pneumophilia – возбудитель легионеллеза (болезни легионеров): заболевания, включающего поражение легких, а также понтиакскую лихорадку – более легкое респираторное заболевание.

Название этой бактерии обусловлено историей ее открытия. В конце июля 1976 года в США проходила очередная встреча Американского Легиона – ветеранов военных действий. Вскоре после нее несколько участников попали в больницы с тяжелой пневмонией, сопровождавшейся в некоторых случаях полиорганной недостаточностью.

Всего во время вспышки заболевания пострадал 221 человек; 34 из них умерло. Врачи не знали, как лечить это заболевание: известные на тот момент антибиотики были неэффективны. Выявление возбудителя заняло полгода.

Это оказалась неизвестная до того момента бактерия, которая получила название Legionella pneumophilia, поскольку большинство пострадавших были членами Американского Легиона – «легионерами».

Легионеллез чаще возникает у пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом, курящих, а также у страдающих алкоголизмом. Инкубационный период этого заболевания составляет до 10 суток. Ранее считалось, что от человека к человеку легионелла не передается.

Однако в феврале 2016 года в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано сообщение из Португалии о предположительной передаче легионеллезной пневмонии именно таким путем. Заражение этой бактерией обычно происходит в результате вдыхания пара, тумана или взвеси водяных капель, содержащих эти микроорганизмы.

Это может произойти в душе, бассейне, общественной бане или джакузи, в кондиционируемом помещении, а также у фонтана и в других местах.

Природными хозяевами легионелл являются амебы. В организме человека эти бактерии способны проникать внутрь легочных макрофагов – клеток иммунной системы, находящихся в легких. Макрофаги, в том числе, легочные, обеспечивают защиту организма, поедая бактерии.

Способность легионелл выживать внутри этих клеток, помимо прочего, обеспечивает бактериям защиту и от многих лекарственных средств. В настоящее время существуют антибиотики, транспорт которых в организме осуществляется с помощью макрофагов.

Эти средства эффективны в том числе против легионелл.

По некоторым данным, эти бактерии проявляют определенную, хотя и не полную, устойчивость к действию хлора.

Легионелла чувствительна к нагреванию (90% бактерий погибает в течение 32 минут при 60°C; при нагревании до 70°C они погибают практически моментально), действию кислорода, спирта, формалина, фенола, четвертичных соединений аммония и многих других дезинфицирующих средств. Кроме того, эти микроорганизмы практически не размножаются при температурах ниже 20°C.

В соответствии с СанПиН 2.1.4.2496-09, содержание легионеллы необходимо контролировать в системах централизованного горячего водоснабжения. Легионеллы колонизуют пластиковые и, в значительно меньшей степени стальные и медные трубы водопроводов.

Эти бактерии встречаются в кондиционерах и централизованных системах вентиляции с кондиционированием воздуха, в душевых насадках и джакузи, в стоматологических установках, в фонтанах и градирнях, в емкостях для сбора дождевой воды, а также в почве.

На пластиковых поверхностях легионелла формирует биопленки, способствующие ее выживанию.

Для анализа легионелл удобно использовать методы анализа ДНК с использованием ПЦР. Этот метод отличается высокой точностью и позволяет определить микроорганизм быстрее, чем большинство альтернативных.

Литература

1. Официальный сайт CDC
2. Falkinham JO, Hilborn ED, Arduino MJ, Pruden A, Edwards MA. Epidemiology and Ecology of Opportunistic Premise Plumbing Pathogens: Legionella pneumophila, Mycobacterium avium, and Pseudomonas aeruginosa. Environ Health Perspect. 2015 Aug;123(8):749-58.
3. Leoni E, Dallolio L, Stagni F, Sanna T, D'Alessandro G, Piana G. Impact of a risk management plan on Legionella contamination of dental unit water.  Int J Environ Res Public Health. 2015 Feb 23;12(3):2344-58.
4. Parr A, Whitney EA, Berkelman RL. Legionellosis on the Rise: A Review of Guidelines for Prevention in the United States. J Public Health Manag Pract. 2015 Sep-Oct;21(5):E17-26.
5. Jjemba PK, Johnson W, Bukhari Z, LeChevallier MW. Occurrence and Control of Legionella in Recycled Water Systems. Pathogens. 2015 Jul 1;4(3):470-502.

• 
• 
• 
• 

Легионеллез — «болезнь легионеров» | Университетская клиника

Легионеллез – это респираторное заболевание, вызываемое Legionella pneumophila. Эта бактерия встречается во всем мире и широко распространена в окружающей среде, а ее резервуар – вода и влажная почва.

Legionella pneumophila была обнаружена в ручьях, прудах, сантехнических системах гостиниц, больниц, домов престарелых, кранов и душевых кабин, в резервуарах для хранения воды, кондиционерах и увлажняющих устройствах, в гидромассажных бассейнах, термальных бассейнах, спа-бассейнах и медицинских устройствах.

Потенциально эта бактерия может присутствовать в установке водоснабжения в каждом здании. Колонизации Legionella pneumophila способствует  медленный поток воды, прерывистое использование воды, наличие биопленки, устаревание установок.

Бактерия Legionella pneumophila

Рост бактерий усиливается при температуре воды 20–50° C. Бактерии Legionella pneumophila погибают при температуре выше 60 ° С. Заражение происходит при вдыхании аэрозоля вода / воздух. Болезнь не передается при употреблении загрязненной воды и от человека к человеку. 

Формы легионеллеза

Существует две формы инфекции Legionella pneumophila:

• Болезнь легионеров – тяжелая форма.
• Понтиакская лихорадка – легкая болезнь с гриппоподобными симптомами.

Болезнь легионеров была впервые описана в 1976 году, когда среди американских ветеранов, участвовавших в конгрессе, возникла тяжелая пневмония, позже названная болезнью легионера. Источником бактерий в этой вспышке была установка кондиционирования воздуха в здании.

Насколько распространен легионеллез?

По оценкам специалистов, до 90% взрослых имеют в крови антитела, которые указывают на предыдущий контакт с Legionella pneumophila. Но заболеваемость легионеллезом в Европе недооценивается, что, с одной стороны, связано с диагностическими трудностями, а с другой – с часто бессимптомным или довольно легким течением инфекции в случае лихорадки Понтиака.

Риск заболевания легионеров ниже 5% среди населения в целом. Но он растет среди госпитализированных пациентов, живущих в домах престарелых и людей старше 40 лет, курящих сигареты, злоупотребляющих алкоголем, с диабетом, хроническими заболеваниями сердца и почек, с раком и другими нарушениями иммунитета.

Как проявляется легионеллез?

Болезнь может протекать в двух формах: Понтиакская лихорадка и легионеллез.

Лихорадка Понтиака – самоограничивающаяся болезнь, которая вызывает подобные гриппу признаки. Инкубационный период симптомов при этой форме инфекции Legionella pneumophila составляет от нескольких часов до 3 дней. 

Пациент жалуется на повышение температуры, озноб, затрудненное дыхание, постоянный сухой кашель , слабость, быструю утомляемость, мышечно-скелетные боли, головную боль. Могут возникнуть желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея. Симптомы длятся около 2-5 дней и исчезают самопроизвольно.

Болезнь легионеров – это тяжелая пневмония с общими осложнениями. Инкубационный период этой формы легионеллеза составляет от 2 до 10 дней, иногда может достигать 3-х недель.

Первоначально возникают головные боли и скелетно-мышечные боли, которые сопровождаются высокой температурой с ознобом и симптомами со стороны дыхательной, пищеварительной и нервной систем. Кашель изначально сухой, постоянный и через некоторое время становится влажным.

С кашлем выделяется мокрота, иногда окрашенная кровью. Кроме того, возможны одышка и боль в груди.

Болезнь легионеров обычно сопровождается тошнотой, рвотой, потерей аппетита, болями в животе и водянистой диареей. Среди неврологических симптомов заслуживают внимания головные боли и чрезмерная сонливость, которые могут перейти в  кому, а также нарушения сознания различной степени. 

Заболевание может быстро прогрессировать, приводя к острой дыхательной недостаточности и другим патологиям органов, например, к заболеваниям почек, поджелудочной железы, сердечной недостаточности. Болезнь легионеров обычно длится несколько недель.

При медицинском осмотре врач может обнаружить, что температура тела повышена, артериальное давление понижено, пульс медленный. Аускультативные изменения над легкими появляются только при запущенном заболевании. При сложной болезни легионеров может быть шум в сердце и острая боль при осмотре живота.

Повышение температуры тела

Что делать при симптомах легионеллеза

Инфекции Legionella pneumophila довольно распространены. Пациенты с Понтиакской лихорадкой обычно не нуждаются в медицинской консультации, так как симптомы проходят самопроизвольно. Люди из групп риска, описанных выше, подвержены риску развития тяжелого легионеллеза. В случае длительного течения или ухудшения симптомов, обратитесь к врачу.

Возникновение затруднений дыхания, одышки или других симптомов острой дыхательной недостаточности, острой боли в животе требует неотложной медицинской помощи.

Как врач определяет диагноз легионеллеза?

Legionella pneumophila вызывает респираторные симптомы, подобные тем, которые вызваны другими бактериями или вирусами. Поэтому диагностика легионеллеза по клиническим признакам невозможна. Необходимо провести лабораторные исследования. 

Лабораторные исследования легионеллеза

В зависимости от используемого метода исследуемым материалом может быть мокрота, кровь или моча. Это редкие тесты, поэтому их доступность часто ограничена.

Другим ограничением является время культивирования бактерий или необходимость сравнивать образцы крови, взятые во время и после заболевания, что означает, что подтверждение диагноза возможно Legionella pneumophila только после выздоровления.

Метод выявления антигенов Legionella pneumophila в моче является быстрым и достаточно точным. Но результат бывает положительным только в течение нескольких дней после появления симптомов. 

К сожалению, ни один метод диагностики не позволяет быстро и на ранней стадии провести различие между развивающейся тяжелой болезнью легионеров и Понтиакской лихорадкой. Если подозревается легионеллез, балльная шкала, разработанная на основе клинических симптомов и лабораторных тестов, оценивающих тяжесть воспаления и эффективность отдельных органов, имеет второстепенное значение.

Методы лечения легионеллеза

В случае Понтиакской лихорадки лечение не требуется, так как симптомы заболевания проходят самостоятельно. При пневмонии необходимо включать соответствующие антибиотики, что предотвращает развитие осложнений и снижает смертность. 

Лечение легионеллеза антибиотиками

Клиническое состояние большинства пациентов с болезнью легионеров требует стационарного лечения. В случае неизвестной причины пневмонии, когда на 3-й день нет ответа на лечение типичными антибиотиками первого ряда, следует рассмотреть возможность заражения атипичными бактериями, включая Legionella pneumophila. 

При пневмонии всегда необходима адекватная пероральная или внутривенная гидратация и добавление электролитов. Если поднимется температура, назначаются лекарства, снижающие температуру.

Можно ли полностью вылечить легионеллез?

Вылечить легионеллез можно полностью  без осложнений. Условием этого является ранняя диагностика и начало соответствующего лечения. При своевременном лечении улучшение наступает через 3-5 дней. Лечение может длиться до 3 недель. 

Пожилые люди с многочисленными сопутствующими заболеваниями, госпитализированные с дыхательной недостаточностью, подвергаются риску развития осложнений в виде полиорганной недостаточности, абсцессов в легких, эмфиземы, неврологических расстройств. Выздоровление в этих случаях занимает несколько месяцев, а полное выздоровление зачастую невозможно. 

Смертность от болезней легионеллеза колеблется от 5 до 80% случаев и зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предыдущих госпитализаций и времени начала лечения.

Что бывает после окончания лечения легионеллеза

Рецидивы очень редки. Но пациент должен оставаться под регулярным медицинским наблюдением, пока симптомы не исчезнут и не заживут полностью.

Что делать, чтобы избежать легионеллеза?

Бактерии Legionella pneumophila широко представлены в окружающей среде. Самый простой способ ограничить распространение инфекций Legionella – это устранить бактериальный резервуар путем регулярной дезинфекции систем водоснабжения здания, например, путем нагрева воды до температуры выше 70 ° C.

Морфологические и культуральные свойства легионелл (L. pneumophila)

Легионеллы представляют собой грамотрицательные палочки диаметром 0,5-0,7 мкм и длиной 2-5 мкм. В ряде случаев встречаются нитевидные формы длиной до 20-25 мкм. Они не образуют эндоспор, микроцист и капсул, растут в аэробных условиях.

Микроорганизм подвижен за счет одного, двух или большего числа жгутиков. Легионеллы не ферментируют углеводы, разжижают желатин, не образуют уреазу, не восстанавливают нитраты, результаты теста на каталазу положительны, на оксидазу — вариабельны.

Легионеллы не растут на обычных питательных средах (кровяном агаре, агаре McConkey и др.), что связано с потребностью возбудителя в L-цистеине и растворимом пирофосфате железа. Для выделения легионелл используют различные модификации буферного угольно-дрожжевого агара, содержащего L-цистеин, растворимый пирофосфат железа и а-кетоглютаровую кислоту (среда BCYEa).

Все виды легионелл растут во влажной атмосфере при температуре 35°С. Рост некоторых видов стимулирует присутствие 2,5-3% СО2. Колонии легионелл вырастают при первичном выделении в течение 3-6 сут. Молодые колонии обычно имеют вросший центр, гранулярную или блестящую поверхность.

В таблице ниже приведены фенотипические характеристики 6 видов легионелл, чаще других вызывающих клинически выраженные случаи инфекции. Для более точной идентификации вида используют серологические методы, анализ ДНК или жирнокислотного состава.

а) Устойчивость к факторам внешней среды. В лабораторных условиях чувствительность L. pneumophila к стандартным дезинфицирующим и антисептическим препаратам не отличается от большинства неспоровых форм бактерий. 3%-ный раствор хлорамина вызывает гибель возбудителя за 10 мин при его концентрации в суспензии 109 КОЕмл. Возбудитель не отличается устойчивостью к кислотам.

Высокочувствителен к действию различных химических и физических агентов, требователен к температуре и pH среды культивирования, в подходящих условиях водной среды может сохраняться достаточно долго.

В природной водной среде диапазон физико-химических и биологических условий существования микроорганизма значительно расширяется. Об этом свидетельствует выделение возбудителя из 47 водоемов с различными физическими, химическими и биологическими характеристиками.

Легионеллы устойчивы к β-лактамным антибиотикам и чувствительны к макролидам и хинолонам (азитромицин, левофлоксацин).

б) Факторы патогенности и развитие инфекционного процесса. Легионелла — факультативный внутриклеточный паразит. В организме человека размножается преимущественно в альвеолярных макрофагах, полиморфно-ядерных нейтрофилах и моноцитах крови. Вследствие ингаляции микробного аэрозоля или аспирации легионеллы попадают в легкие, где и осуществляется их контакт с альвеолярными макрофагами.

Легионеллы активно размножаются в макрофагах, что приводит к разрушению последних и выходу большого количества бактерий в легочную ткань. Многократно повторяемый цикл взаимодействия легионелл с макрофагами легких приводит к накоплению возбудителя в высокой концентрации и развитию острого воспалительного процесса, характерного для классической болезни легионеров.

• Взаимодействие легионелл с фагоцитирующей клеткой происходит в несколько этапов: — контакт возбудителя с рецепторами поверхности эукариотической клетки; — проникновение в фагоцит и включение механизмов, ингибирующих бактерицидное действие фагосомы; — образование «репликативной вакуоли»;
• — внутриклеточное размножение возбудителя, приводящее к гибели фагоцита.

При фагоцитозе легионеллы инициируют ряд сложных процессов, включая ингибицию «кислородного взрыва», изменение pH среды фагосомы, образование фаголизосомы, нарушение движения клеточных органелл. В результате возбудитель трансформирует фагосому в нишу для собственнго размножения.

В качестве факторов патогенности легионелл, играющих роль на различных этапах взаимодействия с эукариотической клеткой, описаны различные секреторные и поверхностные белки.

Наиболее изученным секреторным белком легионелл является цитолизин — главный секреторный белок легионелл с молекулярной массой 38 кД. Велок обладает протеолитической и токсической активностью, нарушает функцию фагоцитов.

Из поверхностных белков легионелл наиболее изучен белок mip с молекулярной массой 24 кД.

Показана его роль в полной экспрессии вирулентности при взаимодействии легионелл с макрофагами, клетками альвеолярного эпителия, простейшими, а также в опытах на морских свинках.

Ген mip видоспицифичен для Legionella pnemophila и используется в качестве видоспецифического маркера в ПЦР. Главный белок внешней мембраны порин (29 кД) тесно ассоциирован с пептидогликаном клеточной стенки.

Наиболее вероятная роль этого белка состоит в связывании СЗ-компонента комплемента и соответствующих рецепторов на начальном этапе фагоцитоза легионелл.

Наибольшее внимание при изучении патогенности легионелл в настоящее время уделяется изучению координированной генетической регуляции инвазии легионелл в макрофаги и образования «репликативной вакуоли», в которой размножается возбудитель.

в) Биологические модели. Основной моделью для изучения внутриклеточного паразитизма легионелл являются свободноживущие простейшие. Легионеллы способны размножаться в 14 видах амеб.

Из лабораторных животных наиболее восприимчивой и адекватной моделью являются морские свинки. При внутрибрюшинном, интратрахеальном или аэрогенном заражении морских свинок легионеллами у них развивается пневмония.

Мыши AKRJ быстро погибали от токсического действия легионелл. У обезьян даже при аэрогенном заражении воспроизводилась лишь легкая респираторная лихорадка без признаков пневмонии.

Другие известные лабораторные животные и дикие млекопитающие, птицы, рыбы, насекомые не чувствительны к легионеллам.

г) Лечение и профилактика.

В основе антибактериальной терапии легионеллезной пневмонии лежит применение макролидов и фторхинолонов, обладающих способностью к внутриклеточной пенетрации и аккумуляции.

При относительно нетяжелом течении заболевания традиционно назначают эритромицин. При лечении тяжелых случаев используют фторхинолоны или макролиды нового поколения — азитромицин и кларитромицин.

1. В качестве профилактических мероприятий при эксплуатации различных водных систем кондиционирования, увлажнения воздуха, технологических производственных систем с распылением воды в виде аэрозоля рекомендуется:
2. — периодическая механическая чистка водных систем, представляющих потенциальную опасность;
3. — повышение температуры воды эксплуатируемых объектов выше 60 С;
4. — минимизация резких перепадов температур и давления в водных системах;
5. — обеззараживание воды при помощи хлор-содержащих соединений до концентрации 3,3 мг свободного хлора на 1 л воды.

На смену хлорированию и термообработке, часто негативно сказывающихся на эксплуатации водных систем и приборов, в последние годы активно внедряют дезинфектанты, не содержащие хлора, или приспособления, обогащающие воду ионами серебра и меди. Методы иммунопрофилактики не разработаны.

— Читать далее «Клинические проявления легионеллеза человека»

Редактор: Искандер Милевски. 14.2.2020

Оглавление темы «Легионеллы (Legionella).»:

Легионеллы

Легионеллез (болезнь легионеров) — острая респиратор­ная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой и пора­жением органов дыхательной системы; сопровождается осложнения­ми со стороны ЦНС, пищеварительного тракта и почек.

Возбудители легионеллезов, среди которых наиболее извест­ным и распространенным представителем является Legionella pneumophilia, относятся к роду Legionella, семейству Legionellaсеае. К этому роду относятся еще восемь видов: L. bozemanii, L. dumofii, L. micdadedi, L. gormanii и др.

Исторически название возбуди­телей связано с крупной вспышкой респираторных заболеваний среди участников съезда легионеров в Филадельфии в 1976 году.

Ретроспективно были определены другие вспышки, наблюдав­шиеся в 1965 году и ранее, а также спорадические клинически выраженные и бессимптомные инфекции, возникавшие повсе­местно в течение многих лет, вплоть до 1947 года. Случаи забо-

левания легионеллезной инфекцией зарегистрированы в боль­шинстве стран Европы, Южной и Северной Америки, в Африке, Азии, Австралии.

Морфология. Легионеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2—3 и шириной 0,5—0,7 мкм и имеют организацию, типичную для прокариот; не образуют спор и кап­сул, неподвижны.

В чистой культуре представлены кокковидными, нитевидными, бациллярными формами. В патологическом материале представляют собой факультативных паразитов, рас­полагающихся как вне-, так и внутриклеточно.

Культуральные и ферментативные свойства. Легионеллы куль­тивируются в куриных эмбрионах или на сложных средах, обога­щенных биологическими жидкостями, а также на угольно-дрож­жевом агаре.

Ферментативную активность легионелл определяют: желатиназная, оксидазная, β-лактамазная активность, неспособность ути­лизировать углеводы (кроме крахмала), а также использование аминокислот в качестве главного источника углерода и энергии.

Антигенная структура представляется сложной. К настоящему времени выделены основные антигены — типоспецифический (сложный липидно-белковый углеводный комплекс) и группо-специфический (белковый). L. pneumophila подразделяется на семь серогрупп.

Факторы патогенности. Вирулентность легионелл связывают с наличием у возбудителя термостабильного эндотоксина, а также с гемолитической, протеолитической активностью (в отношении белков сыворотки крови человека) и цитотоксическим действием в клеточных культурах.

Резистентность. Легионеллы высокочувствительны к действию многих химических агентов (хлорамину, фенолу, раствору четвер­тичного аммония, формалину и т. п.); хорошо сохраняются в те­чение нескольких лет при минус 70 «С, а в водопроводной воде — около года.

Эпидемиология.

К резервуарам инфекции могут быть отнесены воды замкнутых систем охлаждения, технологических циклов, термальных водоемов, промышленных и энергетических объектов, водопроводного и лабораторного оборудования.

Исследования по­казывают, что чаще всего местом размножения легионелл являют­ся кондиционеры, компрессорные устройства, душевые установки, медицинское оборудование для респираторной терапии.

Данные о механизмах и путях передачи легионеллеза доволь­но ограничены. Является доказанным воздушно-капельный путь заражения при эпидемических вспышках, большинство которых связано с водными системами охлаждения, при их функциониро­вании образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий легио­неллы.

• При групповых и спорадических заболеваниях возможно рас­пространение возбудителя с аэрозолем обычного душа, бытовых увлажнителей воздуха, медицинского и лабораторного оборудо­вания.
• При внутрибольничных вспышках наблюдается передача ин­фекции при респираторной терапии или алиментарным путем.
• В настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие контагиозность легионеллеза, поэтому изоляция контактных лиц и медицинского персонала не представляется целесообразной.

Легионеллы являются естественными обитателями пресновод­ных водоемов. Положительный симбиоз с некоторыми бактерия­ми, сине-зелеными водорослями, а также способность легионелл к внутриклеточному паразитизму в простейших (амебы, жгутико­вые) способствуют размножению и сохранению легионелл в водо­емах.

Патогенез болезни малоизучен. Входными воротами инфек­ции являются слизистые оболочки дыхательных путей. В резуль­тате гибели легионелл высвобождается эндотоксин; живые легионеллы и продукты их распада попадают в кровь, гематогенным путем распространяются по организму, обусловливая симптомы инфекционно-токсического шока.

Клиника. Известны такие клинические формы легионеллеза:

1. болезнь легионеров — тяжелая, острая пневмония, описаны спорадические случаи, вспышки заболеваний, в том числе и внут-рибольничные; при этиотропном лечении смертность достигает 10—12, при внутрибольничных вспышках — 30—40 %;
2. острый альвеолит, протекающий так же остро, как и пнев­мония, но без очагово-инфильтративных и плевральных изме­нений;
3. респираторная лихорадка (лихорадка Понтиак) — более ред­кая форма, с различной тяжестью проявления, без летальных ис­ходов, отличается высокой частотой поражения (60—100 %); на­носит значительный социально-экономический ущерб, так как все известные вспышки имели место на промышленных предприяти­ях или в учреждениях.

Основной клинический синдром легионеллезной инфекции обусловлен поражением респираторного тракта и представлен тре­мя формами: острая пневмония, острый альвеолит и острый брон­хит. Инкубационный период длится от двух до десяти дней.

Болезнь начинается остро. Резкое ухудшение общего состо­яния сопровождается недомоганием, ознобом, головной болью, интенсивными болями в мышцах, повышением температуры до 39—40 0С.

При тяжелом клиническом течении лихорадка может приобрести затяжной характер и сохраняться до двух и более недель.

Наиболее частым симптомом является кашель, появляю­щийся в первые два-три дня болезни у 80-90 % больных. Прояв-

лением тяжелой интоксикации организма могут быть наруше­ния со стороны мышц, костно-суставного аппарата, поражения почек, приводящие к острой почечной недостаточности; часто отмечаются расстройства желудочно-кишечного тракта (у 23 % больных — рвота); нарушения со стороны ЦНС (головокруже­ние, бессонница, токсическая энцефалопатия, сопровождающи­еся явлениями психоза с нарушением сознания, бредом, галлю­цинациями).

Иммунитет. Гуморальный иммунитет формируется в процес­се болезни. Увеличение титра специфических антител регистри­руется на шестой день. Серологическим подтверждением диагно­за является увеличение в четыре и более раз титра специфических антител в парных сыворотках. Рецидивы болезни не зарегистри­рованы.

Лабораторная диагностика легионеллеза основана на двух ме­тодах: серологическом — использовании реакций иммунофлюоресценции, пассивной гемагглютинации, микроагглютинации, иммуноферментного и радиоиммунного анализа; бактериологическом — выделении культуры возбудителя из крови, мокроты, мочи и дру­гих биологических материалов.

Диагноз устанавливают на значительном повышении титров антител к легионеллам или обнаружении методом флюоресциру­ющих антител возбудителей в легочной ткани при биопсии или аутопсии и очень редко на основании выделения легионелл при жизни больного.

Для выделения возбудителя используют плевральную жидкость, мокроту, кровь.

Их непосредственно засевают на агар Мюллера — Хинтона (с добавлением L-цистеина и пирофосфата железа), на котором образуются в течение трех—пяти дней характерные коло­нии.

Возбудитель растет в присутствии 5 %-ной углекислоты. Бо­лее надежно выделение легионелл при заражении морских сви­нок с последующим инфицированием куриных эмбрионов.

Лечение и профилактика. Ведущим препаратом для этиотропной терапии при всех клинических формах легионеллеза является эритромицин. Перспективными считают и другие антибиотики группы макролидов и производные оксихинолиновой кислоты:

спирамицин, офлоксацин, пефлоксацин. Альтернативным препа­ратом является доксициклин, а при тяжелом течении болезни эффективно сочетание его с рифампицином. Отсутствие эффек­та от лечения пенициллином и его полусинтетическими дерива­тами, а также цефалоспоринами может служить косвенным ди­агностическим признаком легионеллеза.

Профилактические меры направлены на снижение концен­трации возбудителей в водных системах путей химической (хло­рирование) и физической (нагрев воды до 80 0С в течение суток) дезинфекции.При этом допустимый уровень концентрации ле-

гионелл не должен превышать 10 КОЕ/л. На промышленных предприятиях, атомных и тепловых электростанциях, в больни­цах и гостиницах при наличии систем замкнутого водоснабже­ния их очистку необходимо проводить не менее двух раз в год. Специфическая профилактика легионеллеза отсутствует.

Поиск на сайте:

Легионеллез – возбудитель, симптомы, лечение и профилактика

Еще сорок лет назад об этом заболевании никто не слышал. И только в 1977 году, когда активно заработали первые системы кондиционирования воздуха, мир узнал о бактериях, способных вызывать тяжелое воспаление легких — болезнь легионеров.

Откуда столь странное название? Дело в том, что история легионеллеза началась 21 июля 1976 года, когда организация военных ветеранов «Американский легион» имела несчастье открыть ежегодный трехдневный съезд в отеле Bellevue-Stratford Hotel (Пенсильвания), оборудованном новейшими системами климат-контроль. Уже через три дня после конференции началась череда загадочных смертей. В течение нескольких последующих дней из 2000 участников съезда было госпитализировано более 150 человек. В результате вспышки заболевания погибло 29 ветеранов.

Поиск причин, повлекших эпидемию, занял полгода. В январе 1977 года был идентифицирован источник инфекции легионеллеза — бактерия, в имени которой — легионелла — навечно запечатлен образ первых заболевших людей — легионеров.

Некоторые специалисты считают, что легионеллы начали свою разрушительную деятельность гораздо раньше. Предположительно, они могли быть ответственны за вспышки пневмоний в США еще до 1976 года.

Тем не менее массированная «атака» бактерий началась одновременно с созданием бытовых приборов и систем, в которых существует возможность застоя теплой воды.

Legionella pneumophila, получившая прекрасную возможность жить и развиваться во влажной и комфортной микросреде бассейнов, внутренних систем водоснабжения, душевых, холодильных шкафов, джакузи, фонтанов, современного стоматологического оборудования, стеклоомывателей автомобиля и, конечно же, систем кондиционирования воздуха, и сегодня продолжает оставаться причиной 2–15 % всех случаев внебольничных пневмоний в мире, требующих госпитализации [1].

Прихотливая бактерия

Легионелла — небольшая аэробная грамотрицательная некапсулированная палочка. Она избирательна в выборе среды обитания: ее не устраивают стандартные среды и анаэробные условия. Семейство Legionellaceae состоит более чем из 42 видов и включает 64 серогруппы. Legionella pneumophila — наиболее распространенный вид легионелл, ответственный почти за 90 % случаев легионеллеза [2].

В природе легионелла паразитирует в организме амеб, таких как Acanthamoeba spp., Naegleria spp., Tetrahymena pyriformis и Vermamoeba vermiformis [3]. Небольшие ее колонии существуют и в грунтовых водах, озерах и ручьях. Как правило, в естественных условиях легионеллы присутствуют в количестве, недостаточном для развития заболевания.

Идеальные температурные условия для бактерий, при которых происходит интенсивное размножение, колеблются от 25 до 45 °С. Поселяясь в искусственных водных системах, легионеллы активно размножаются и, выделяясь с аэрозольными микрочастицами влаги в воздух, проникают в организм человека.

Профилактикой легионеллеза будет контроль над состоянием кондиционеров, вентиляций и других мест обитания легионелл. Наиболее подвержены заражению легионеллезом люди, ослабленные сопутствующими, часто хроническими патологиями, причем чаще мужчины, чем женщины. Средний возраст больных составляет 52,7 лет.

Молодежь намного более устойчива к легионеллам — болезнь легионеров встречается всего лишь менее чем в 0,1 случае на 100 000 человек в возрасте до 35 лет.

Инфекция день за днем

Патогенез легионеллеза можно описать следующим образом. Попав с током вдыхаемого воздуха в дыхательные пути, легионеллы проникают внутрь макрофагов и моноцитов в альвеолах легких, где начинают реплицироваться. Активированные Т-клетки производят лимфокины, стимулирующие повышенную противомикробную активность макрофагов.

Эта клеточно-опосредованная активация позволяет остановить внутриклеточный рост бактерий. Большое значение, которое имеет в течении заболевания клеточный иммунитет, объясняет, почему болезнь легионеров чаще развивается у иммунонекомпетентных пациентов.

Гуморальный иммунитет играет второстепенную роль в ответе организма на инфицирование легионеллами.

Легионеллы несут ответственность за две самостоятельные нозологические единицы: болезнь легионеров и болезнь Понтиака (понтиакская лихорадка). Первая характеризуется развитием пневмонии.

Вторая, нелегочная форма легионеллеза, представляет собой краткосрочное заболевание (2–5 дней) средней тяжести, которое проявляется высокой температурой и миалгией. Болезнь Понтиака, в отличие от болезни легионеров, чаще развивается у молодых и здоровых людей.

Она не вызывает озабоченности специалистов: понтиакская лихорадка имеет легкое течение и не требует лечения.

Намного тяжелее проходит болезнь легионеров. Инкубационный период легионеллеза колеблется от 2 до 10 дней. Для этой патологии характерно наличие продромального периода: за 1–2 дня до начала стадии клинических проявлений больные испытывают легкую головную боль и миалгию. Острая стадия сопровождается значительным повышением температуры (в среднем 38,8–40,5°С) и лихорадкой.

Кашель, присутствующий в 90 % случаев, в начале заболевания непродуктивный, но по мере прогрессирования становится влажным. Другие легочные проявления включают одышку, боль в груди, кровохарканье, присутствующее у третьей части больных.

Желудочно-кишечные симптомы легионеллеза: тошнота, рвота, водянистый понос, боль в животе и анорексия. Неврологические проявления включают головную боль, сонливость, энцефалопатию, часто — изменения психического состояния. Кроме того, для болезни легионеров характерны миалгии. Отметим, что нелегочные симптомы ярко проявляются на начальных стадиях заболевания.

Болезнь легионеров может протекать по‑разному. Одни пациенты хорошо отвечают на антибактериальное лечение и быстро идут на поправку, в то время как у других развивается тяжелая, длительная пневмония, плохо поддающаяся терапии.

Наиболее опасны нозокомиальные пневмонии: уровень смертности в таких случаях приближается к 50 %. Самая частая причина летального исхода — прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Исход заболевания во многом зависит от сопутствующих заболеваний пациента и, конечно, своевременного начала антибиотикотерапии.

Подводные камни диагностики легионеллеза

Диагностировать пневмонию несложно. Гораздо сложнее определиться с возбудителем легионеллеза, особенно когда подозрение падает на легионелл. Американское общество инфекционных болезней совместно с Американским торакальным обществом [4] рекомендуют насторожиться и рассмотреть вероятность болезни легионеров у шести категорий больных пневмонией:

• пациенты с внебольничной пневмонией, не ответившие на антибиотикотерапию;
• больные с тяжелой формой пневмонии, особенно те, кто требуют реанимационной помощи;
• иммунонекомпетентные больные пневмонией;
• пациенты с пневмонией, проживающие в районах с установленными вспышками легионеллеза;
• пациенты, которые путешествовали в течение двух недель до начала заболевания;
• больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию.

Важный метод диагностики легионеллезной пневмонии — выделение легионелл на селективных средах из дыхательных путей или легочной ткани.

Часто используют тест, позволяющий выделить антигены легионелл в моче, хотя посев культуры все‑таки более чувствителен и специфичен.

Кроме того, иногда применяют метод выделения ДНК легионелл в моче, мокроте, образцах сыворотки или бронхоальвеолярном лаваже с помощью ПЦР.

Антибиотикотерапия

В легких случаях лечение легионеллеза можно осуществлять амбулаторно с помощью пероральных антибиотиков.

При умеренном и тем более тяжелом течении требуется немедленная госпитализация и парентеральная антибиотикотерапия. Продолжительность курса колеблется от 14 до 21 дня, в зависимости от тяжести состояния больного.

Внутривенную антибиотикотерапию у пациентов, демонстрирующих хороший ответ, через 10–14 дней можно заменять на пероральную.

Исторически препаратом выбора для лечения легионеллеза был эритромицин.

Однако сегодня он уступил пальму первенства другим антибиотикам, в частности доксициклину, макролидам азитромицину, кларитромицину, а также фторхинолонам ципрофлоксацину, левофлоксацину и моксифлоксацину.

Фторхинолонам отдается предпочтение при тяжелом течении пневмонии и в случае иммунонекомпетентности больного ввиду их лучшей биодоступности, а также более высокой способности проникать внутрь макрофагов по сравнению с макролидами.

Как правило, пациенты с адекватным иммунным ответом отвечают на лечение уже через 3–5 дней после начала антибиотикотерапии, а полное восстановление занимает несколько недель.

Источники

1. Rathore M, Alvarez A. (2016 Mar 28, Updated). Legionella Infection. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/965492‑overview
2. Kozak-Muiznieks NA, Lucas CE, Brown E, Pondo T, Taylor TH Jr, Frace M, et al. Prevalence of sequence types among clinical and environmental isolates of Legionella pneumophila serogroup 1 in the United States from 1982 to 2012. J Clin Microbiol. 2014 Jan. 52 (1):201–11.
3. Swanson M. S., Hammer B. K. Legionella pneumophila pathogenesis: a fateful journey from amoebae to macrophages //Annual Reviews in Microbiology. — 2000. — V. 54. — №. 1. — P. 567–613.
4. Mandell L. A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults //Clinical infectious diseases. — 2007. — V. 44. — №. Supplement 2. — P. S27‑S72.