Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Травма мочеточника — это повреждение уретеральной стенки. Проявляется тяжестью, распирающими болями в поясничной, подвздошной и подреберной областях, гематурией, редко — анурией. При сочетанных повреждениях обычно маскируется симптомами поражения других органов. Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, общего анализа мочи. При ушибах возможна консервативная терапия анальгетиками, рассасывающими препаратами, превентивное назначение антибиотиков. В остальных случаях осуществляется стентирование мочеточника, нефростомия, ушивание разрывов, реконструктивные операции.

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Травмы мочеточника выявляются у 1,0-5,7% пациентов с повреждением мочеполовых органов.

Особенности строения уретеральной стенки и ее защищенность от наружных повреждающих воздействий обусловили характерное распределение причин травматизма в зависимости от возраста и пола пострадавших.

У женщин риск травмирования мочеточника возрастает в возрасте 25-35 лет, что связано с реализацией репродуктивной функции, и после 45 лет из-за роста онкопатологии, требующей радикального хирургического лечения.

Среди мужского населения до 28-32 лет превалируют повреждения вследствие аварий и насильственных действий, после 50 лет — травмы, полученные при цистоскопических вмешательствах.

В последние годы отмечается рост распространенности патологии, что вызвано расширением возможностей хирургического лечения гинекологических и урологических заболеваний.

При этом основной проблемой является то, что более 70% мочеточниковых повреждений обнаруживаются только после операции.

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Травма мочеточника

Специфика распределения этиологических факторов, способствующих повреждению органа, обусловлена его высокой эластичностью, легкой смещаемостью, особенностями анатомического расположения, хорошей защитой от случайных внешних воздействий.

Более чем у 75% пациентов мочеточник травмируется вследствие инвазивных медицинских манипуляций и лишь у 25% — в результате тупых травм и проникающих ранений.

Специалисты в сфере клинической урологии и травматологии называют следующие причины повреждения органа:

  • Гинекологические операции. До 55% травм мочеточника вызвано хирургическими вмешательствами в сфере акушерства и гинекологии. Обычно целостность органа нарушается в ходе онкогинекологических вмешательств по поводу рака шейки матки, реже — при удалении злокачественных неоплазий другой локализации, интралигаментарных опухолей, наложении акушерских щипцов, кесаревом сечении с поперечным рассечением матки в нижнем сегменте, аборте, краниотомии, чрезвлагалищной, абдоминальной гистерэктомии и др.
  • Урологические вмешательства. В 11% случаев мочеточник повреждается при выполнении эндоскопических исследований и лечении заболеваний мочевыводящей системы. Ранения слизистой оболочки, перфорация, полный отрыв возможны при уретероскопии, стентировании, бужировании мочеточника, его баллонной дилатации, удалении мочеточниковых камней без предварительного фрагментирования. Чаще всего травма становится следствием нарушения техники выполнения манипуляции.
  • Общехирургические и сосудистые операции. Результатом таких вмешательств является до 9% уретеральных травм. Повреждения средней трети органа возникают в ходе тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, операций на наружных подвздошных сосудах, ушивания заднего листка париетальной брюшины. Целостность мочеточника нарушается при несоблюдении правил выполнения низкой передней резекции толстого кишечника, оперативного устранения аневризмы брюшного отдела аорты.
  • Травматизм и насильственные действия. В 18% случаев мочеточниковые травмы развиваются при падении с высоты, прямых ударах в живот, других механических воздействиях, полученных в ДТП, бытовых и производственных условиях. У 7% пациентов диагностируются огнестрельные и ножевые ранения органа. Особенностями таких травм является локализация преимущественно в верхней трети, сочетание с повреждениями тазовых костей, позвоночника, других внутренних органов, что затрудняет диагностический поиск.

Механизм повреждения мочеточника при травмах зависит от характеристик разрушающего воздействия. Уретеральная стенка может частично или полностью рассекаться хирургическими инструментами, сдавливаться швом или зажимом, перегибаться. Воздействие значительных механических нагрузок приводит к надрывам, разрывам, отрыву.

Особенностью ятрогенных травм мочеточника является частый некроз из-за опосредованных воздействий — деваскуляризации при электрокоагуляции, нарушения иннервации при обширной диссекции. При закрытых неятрогенных повреждениях с ушибом и разрывом сосудов возможно образование гематомы в уретеральной стенке и окружающих тканях.

Систематизация травм мочеточника проводится с учетом стороны, места, характера повреждений. Обычно поражение является односторонним, из-за более близкого расположения по отношению к воронкотазовой связке локализовано слева. Реже выявляются правосторонние, в исключительных случаях — билатеральные травмы. По локализации различают повреждения мочеточника в верхней, средней и нижней трети.

По количеству пораженных участков травма может быть одиночной и множественной, с учетом сохранности окружающих органов — изолированной и сочетанной. При отсутствии сообщения с окружающей средой говорят о закрытом повреждении, при нарушении целостности кожных покровов — об открытом. Важную роль в выборе метода реконструктивной техники играет определение характера травмы:

  • Непроникающие повреждения мочеточника. Более чем в 75% случаев целостность уретральной стенки не нарушена. Реже выявляется ушиб, чаще — неполный разрыв со стороны эпителиальной оболочки или наружных слоев. При отсутствии сквозных повреждений возможно консервативное ведение пациента или стентирование органа. Хирургическая тактика при случайной перевязке выбирается с учетом времени ее обнаружения.
  • Сквозные травмы мочеточника. Возникают как непосредственно в момент повреждающего воздействия, так и спустя некоторое время после него (при некрозе на фоне деваскуляризации или денервации стенки). При перфорации, полном циркулярном перерыве без расхождения или с расхождением краев необходимо срочное реконструктивно-пластическое вмешательство для восстановления целостности оболочек.

Особенностью клинической картины является отсутствие специфической симптоматики, что практически в 80% случаев приводит к поздней диагностике поражения. При интраоперационных и открытых ранениях возможно подтекание мочи в рану.

В послеоперационном периоде и у больных с неятрогенными изолированными травмами могут наблюдаться тупые распирающие боли в области поясницы, дуг подвздошных костей, реже — в подреберье.

У 70% пациентов появляется видимая примесь крови в моче, которая при одностороннем полном разрыве является однократной.

Для нечастых двухсторонних повреждений с циркулярным перерывом или перевязкой мочеточников характерно отсутствие мочи.

При сочетанных травмах повреждение уретральной стенки маскируется клиникой раздражения брюшины и поражения расположенных рядом органов — резкими болями в брюшной полости, напряженностью мышц живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарастающими симптомами травматического шока и внутреннего кровотечения.

Непроникающие травмы мочеточника могут осложняться формированием стриктур, а в более сложных случаях полной обструкцией с ретенционными изменениями вышележащих отделов, развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности.

При сквозном разрушении стенки возникает мочевая инфильтрация, интра- и ретроперитонеальные затеки мочи, урогематомы, которые при вторичном присоединении инфекции становятся основой для образования околопочечных абсцессов, забрюшинных флегмон, развития перитонита и уросепсиса.

Отдаленным последствием травмирования уретеральных оболочек является образование наружных мочевых, мочеточниково-маточных, мочеточниково-вагинальных свищей. У части пациентов постренальный застой мочи приводит к возникновению мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита.

У большинства больных постановка диагноза затруднена из-за отсутствия специфичных симптомов. Поэтому в любых случаях макрогематурии, болей в пояснице и тем более отсутствия мочи после гинекологической, урологической, полостной операции, закрытой или открытой травмы живота важно исключить повреждение мочеточника. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие методы:

  • Эхография. Результаты УЗИ мочеточника более показательны при перевязке и разрыве органа. О нарушении оттока мочи свидетельствует увеличение почки в размерах, расширение чашечно-лоханочной системы и дистальной трети мочеточника, отек паранефральной клетчатки. При разрыве стенки может определяться свободная жидкость в полости малого таза, гипоэхогенная уринома или урогематома забрюшинного пространства.
  • Экскреторная урография. Пассаж рентгеноконтрастного вещества позволяет выявить повреждение уретеральных оболочек, его локализацию и особенности. Внутривенную урографию обычно проводят с индигокармином. В соответствии с рекомендациями Европейского сообщества урологов для обнаружения травмы мочеточника рекомендовано выполнение отсроченных стандартных урограмм через полчаса после введения рентгеновского контраста.
  • Восходящая уретеропиелография. Введение контрастной жидкости прямо в мочеточник является золотым стандартом диагностики его травматического повреждения. О наличии дефекта уретеральной стенки свидетельствует выход рентгеновского контраста за пределы органа. С помощью ретроградной УПГ достаточно точно локализуется место травмы и приблизительно оценивается ее характер (перфорация, разрыв).
  • Томография ретроперитонеального пространства. КТ забрюшинной области более эффективно проводить с контрастированием. Трехмерное изображение мочевыводящих органов, по которым проходит контрастный препарат, позволяет точно обнаружить участок повреждения, выявить уриномы, урогематомы, оценить их объем. В качестве альтернативы может быть проведено комплексное МСКТ или МРТ забрюшинного пространства с контрастированием.

В общем анализе мочи у 80-85% пострадавших определяется эритроцитурия. При наличии кровотечения общий анализ крови подтверждает снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается только интраоперационно.

Дифференциальная диагностика проводится с травмами почек, мочевого пузыря, других брюшных и тазовых органов, мочеполовыми свищами, стриктурами мочеточника.

Кроме консультации специалиста уролога больным показан осмотр травматолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, проктолога, женщинам — акушера-гинеколога.

Выжидательная тактика с превентивным проведением антибиотикотерапии, назначением анальгезирующих и рассасывающих средств допустима только при достоверно подтвержденном травматическом ушибе органа без признаков повреждения стенки и нормальном пассаже мочи. Остальным пациентам показаны хирургические вмешательства различного объема, направленные на обеспечение нормального выделения мочи и восстановление целостности уретеральных оболочек:

  • При непроникающих ранениях и небольших разрывах. Операцией выбора является стентирование мочеточника с установкой в его просвете полого цилиндра из металлической сетки. Вмешательство выполняется через цистоскоп. Некоторым больным для разгрузки почек производится чрескожная пункционная нефростомия, реже нефростома накладывается через разрез в поясничной области.
  • При неполном боковом рассечении. Обычно такая ситуация возникает при проведении экстренных или плановых полостных операций. Допускается накладывание на оболочки мочеточника нескольких швов с обязательным стентированием в среднем на 3 недели. Такой подход позволяет предотвратить формирование мочевых затеков, образование свищей и стриктур, развитие перитонита.
  • При полном пересечении или отрыве. Обычно пострадавшему требуется реконструктивная пластика (накладывание уретероцистоанастомоза, проведение операции Боари, в остром и отдаленном периоде — выполнение кишечной пластики). При раннем обнару жении травмы возможна резекция поврежденного участка с последующим ушиванием концов (первичный шов мочеточника).
Читайте также:  Деафферентационная боль. Таламический синдром. Рефлекторная симпатическая дистрофия.

При своевременном выявлении повреждения, правильном выборе тактики ведения пострадавшего и объема операции прогноз благоприятный. Более серьезные осложнения и отдаленные последствия наблюдаются при поздней диагностике и сочетанных травмах мочеточника.

https://www.youtube.com/watch?v=RJ0_KGnkhs4

Для профилактики ятрогенной травматизации рекомендуется бережное ведение родов с обоснованным использованием оперативных методов, соблюдение техники цистоскопических и полостных вмешательств.

Значительно снизить количество интраоперационных уретеральных травм позволяет двухсторонняя катетеризация мочеточников перед операциями на тазовых органах, тщательный осмотр вероятных участков повреждения после выполнения основного вмешательства, правильная сепарация мочеточника от маточных связок.

Пластика мочеточников: виды открытых пластических операций

Операции по реконструкции органов мочеполовой системы проводят в самых разных ситуациях.

Восстановление нормальной работы каналов и обеспечение достаточной эвакуации мочи – основные задачи, которые врачу нужно решить в процессе вмешательства.

В Государственном институте урологии специалисты проводят операции такими методами как уретеролиз, пластика мочевого пузыря, кишечная реконструкция.

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Показания к операции

Необходимость в пластике может быть обусловлена самыми разными причинами, среди них: травма или проникающее ранение в область живота, стриктура мочеточника.

Операция необходима при онкологических патологиях мочеполовой системы или других органов малого таза, при повреждении метастазами.

После лучевой терапии возможно образование воспалительных очагов, изменение структуры тканей, что приводит к спаечным процессам и образованию протяженных стриктур. Во всех этих случаях эффективным методом лечения является пластическая операция мочеточников.

Виды хирургических вмешательств

Урологическая практика сегодня предлагает несколько видов реконструктивных операций. Выбор метода осуществляется в каждом случае индивидуально, врач оценивает не только степень и характер повреждения выводящего тракта, но и сопутствующий анамнез. Для принятия решения важны возраст пациента и его общее здоровье.

Основными видами вмешательства являются:

  • удаление места закупорки и соединение концов мочеточника выше и ниже ее локализации;
  • устранение непроходимости мочеточника, вызванной сдавливанием фиброзной тканью;
  • реконструкция мочеточника по всей длине сегментов кишечника;
  • вживление мочеточника и создание мочеточникового-пузырного анастомоза.

Уретеролиз

Как делают пластику мочеточника – вопрос, который часто задают пациенты. Уретеролиз выполняют лапароскопическим методом. Инструменты вводят в брюшинное пространство через несколько небольших разрезов. В ходе операции хирург освобождает мочеточник от фиброзной ткани, поскольку она сдавливает канал и мешает его нормальной работе, в тяжелых случаях приводит к непроходимости.

Удаление рубцовой ткани способствует притоку крови к мочеточнику, что улучшает его питание, способствует нормальному функционированию. Для предупреждения рецидивов хирург наращивает вокруг канала лоскут жировой ткани. После такой манипуляции образование новой фиброзной ткани проходит вокруг жирового слоя, что препятствует сдавливанию мочеточника.

Кишечная реконструкция

Еще один распространенный вид восстановления мочевыводящей системы – это кишечная пластика мочеточника. Она показана при опухолевых поражениях, повреждениях по всей длине канала.

Операция проводится под общим наркозом, относится к категории сложных и требует длительного времени выполнения.

Такое вмешательство противопоказано пациентам с хроническими сопутствующими заболеваниями, находящимся в тяжелом состоянии или в посттравматическом периоде.

В ходе операции мочеточник с нарушениями полностью удаляется, его заменяет аутотрансплантат. Новый отрезок канала хирург изготавливает из небольшого участка кишечника. Врач выполняет иссечение лоскута и формирует из него трубку необходимого размера и диаметра. Она присоединяется к концам мочеточника и полностью заменяет дефектный отрезок.

Последствия пластики мочеточника включает в себя следующие осложнения:

  • инфекционное поражение;
  • нарушение микроциркуляции в отделе ЖКТ;
  • парез кишечника;
  • изменения в метаболизме.

Чтобы избежать негативных процессов, в послеоперационный период проводится всесторонний контроль состояния здоровья пациента, назначается адекватная терапия при появлении любых опасных симптомов.

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Операция по Боари

Вмешательство позволяет восстановить пассаж мочи, в результате чего пациент может полностью отказаться от дренажа (нефростомы). Назначить операцию врач может в следующих случаях:

  • лечение стриктуры;
  • травма (полный отрыв мочеточника);
  • ликвидации облитерации.

В ходе вмешательства хирург выполняет пластику мочевого пузыря: он иссекает из стенки П-образный лоскут, формирует анастомоз для соединения с мочеточником. В зависимости от ситуации врач может реализовать разные типы сечения с разной локализацией. Для заживления устанавливается стент. Через 1,5-2 месяца он удаляется, врач оценивает проходимость мочи.

Для успешного проведения реконструкций требуются высокая квалификация и большой опыт хирурга. В Государственном институте урологии работают лучшие специалисты столицы, здесь выполняют разные виды реконструктивных операций, включая пластику мочевого пузыря при раке. Для проведения хирургических вмешательств используется современное зарубежное оборудование.

3 сентября 2020

Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова приглашает на прием к опытным врачам урологам. Чтобы попасть на прием к квалифицированному специалисту, достаточно заполнить короткую онлайн-заявку. Обязательно заполните все поля, включая краткое описание симптомов (графа «Сведения»), уточните — вторичный или первичный прием вас интересует.

Обратите внимание на кнопку «Прикрепить файл» — она позволяет сразу же оправить врачу медицинские документы в электронном виде. Это могут быть снимки, анализы и другая информация, которая будет важна для определения диагноза.

Остались вопросы? Позвоните нам по телефону +7 (926) 242-12-12 или +7 (499) 409-12-45! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Запись на прием

Записаться

Все основные направления…

Травма мочеточника :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников. Травма мочеточника

Это повреждение стенки мочеиспускательного канала. Это проявляется как тяжесть, явные боли в поясничном, подвздошном и подреберье, гематурия, реже анурия. При комбинированном повреждении его обычно маскируют симптомы повреждения других органов. Диагноз: УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ забрюшинного пространства, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, общий анализ мочи. В случае появления синяков возможна консервативная терапия анальгетиками, рассасывающимися препаратами и профилактическое назначение антибиотиков. В остальных случаях выполняются стент мочеточника, нефростомия, ушивание разрывов, операции реконструкции.

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников. Травма мочеточника

 Повреждения мочеточника выявляются у 1,0-5,7% пациентов с повреждением мочеполовых органов. Структурные особенности стенки мочеточника и ее защита от вредных внешних воздействий привели к характерному распределению причин травм в зависимости от возраста и пола пострадавших.

У женщин риск травмы мочеточника возрастает в возрасте 25-35 лет, что связано с выполнением репродуктивной функции и, через 45 лет, из-за роста онкопатологии, требующей радикального хирургического лечения.

 Среди мужчин в возрасте от 28 до 32 лет травмы от несчастных случаев и актов насилия преобладают через 50 лет — травмы, полученные во время цистоскопических вмешательств.

В последние годы отмечается рост распространенности патологии, вызванной расширением возможностей хирургического лечения гинекологических и урологических заболеваний. Кроме того, основная проблема заключается в том, что более 70% повреждений мочеточника выявляются только после операции.

 Специфика распределения этиологических факторов, способствующих повреждению органа, обусловлена ​​его высокой гибкостью, легким смещением, особенностями анатомического расположения и хорошей защитой от случайных внешних воздействий. У более чем 75% пациентов мочеточник травмирован в результате инвазивных медицинских процедур и только у 25% — в результате тупых травм и проникающих ран.

Специалисты в области клинической урологии и травматологии перечисляют следующие причины повреждения органов:  • Гинекологические операции. До 55% повреждений мочеточника вызываются хирургическими вмешательствами в акушерстве и гинекологии.

Обычно целостность органа нарушается при гинекологических и гинекологических вмешательствах при раке шейки матки, реже — при удалении злокачественных опухолей из другого места, внутричерепных опухолей, акушерских щипцов, кесарева сечения с поперечным рассечением матки в нижнем отделе, абортах, кранио-влагалищном отделе и влагалище.  • Урологические вмешательства.

В 11% случаев мочеточник поврежден при проведении эндоскопических исследований и лечении заболеваний мочевыводящих путей. Повреждение слизистой оболочки, перфорация, полное отслоение возможны с помощью уретероскопии, стентирования мочеточника, баллонной дилатации, удаления камней мочеточника без предварительной фрагментации.

Чаще всего травмы возникают в результате нарушения техники манипуляции.  • Общая хирургия и сосудистая хирургия. Результатом таких вмешательств является до 9% травм мочеточника. Повреждение средней трети органа возникает при тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, операциях на наружных подвздошных сосудах, ушивании задней теменной теменной доли.

Целостность мочеточника будет нарушена, если не будут соблюдены правила проведения резекции нижней передней кишки и аневризма брюшной аорты будет немедленно устранена.  • Травмы и насилие. В 18% случаев травмы матки развиваются при падении с высоты, прямых ударах по животу, других механических воздействиях в дорожно-транспортных происшествиях, домашних и производственных условиях.

У 7% пациентов были диагностированы огнестрельные и ножевые ранения органа. Особенностями таких травм являются расположение преимущественно в верхней трети в сочетании с повреждением костей таза, позвоночника и других внутренних органов, что затрудняет диагностический поиск.

 Механизм повреждения мочеточника при травмах зависит от свойств разрушающего воздействия. Стенка мочеточника может быть частично или полностью подготовлена ​​с использованием хирургических инструментов, сжата швом или зажимом и согнута. Воздействие значительных механических нагрузок приводит к появлению трещин, разрывов и разрывов.

Характерным признаком ятрогенных повреждений мочеточника является частый некроз вследствие косвенных эффектов — деваскуляризация с электрокоагуляцией, нарушение иннервации с обширным расслоением.

При закрытых не-нейтрогенных повреждениях с ушибами и разрывами кровеносных сосудов гематома может образоваться в стенке мочеиспускательного канала и окружающих тканях.

 Систематизация повреждений мочеточника проводится с учетом стороны, места, характера повреждения. Обычно поражение является односторонним из-за более близкого расположения по отношению к воронко-тазовой связке, локализованной слева. Правосторонние, в исключительных случаях, двусторонние травмы обнаруживаются реже. По локализации выделяются поражения мочеточника в верхней, средней и нижней трети.  По количеству пораженных участков повреждение может быть единичным или множественным, принимая во внимание безопасность окружающих органов — изолированных и комбинированных. При отсутствии связи с окружающей средой они говорят о закрытых повреждениях, в случае нарушения целостности кожи — об открытых. Важную роль в выборе метода реконструктивной техники играет определение характера травмы:

 • Непроникающее повреждение мочеточника. В более чем 75% случаев целостность стенки уретры не нарушена.

Синяк встречается реже, чаще всего неполный перелом эпителиальной мембраны или наружных слоев. При отсутствии сквозных повреждений возможно консервативное лечение пациента или стентирование органа.

Хирургическая тактика для случайной повязки выбирается исходя из сроков ее обнаружения.

 • Сквозные травмы мочеточника. Они возникают как сразу после повреждения, так и в течение некоторого времени после него (с некрозом на фоне деваскуляризации или денервации стенки). В случае перфорации, полного разрыва круга без расхождения или с расхождением краев необходимо срочное реконструктивно-пластическое вмешательство для восстановления целостности оболочек.  Характерной особенностью клинической картины является отсутствие специфических симптомов, что приводит к поздней диагностике поражения почти в 80% случаев. В случае интраоперационных и открытых ран моча может попасть в рану. В послеоперационном периоде и у пациентов с нейрогенно изолированными повреждениями могут наблюдаться тупые разрывные боли в поясничной области, дуги таза, реже в подреберье. У 70% пациентов наблюдается видимая примесь крови в моче, которая легко проходит после одностороннего полного разрыва.  Отсутствие мочи характерно для редких двусторонних повреждений с круговым переломом или перевязкой мочеточника. В случае сочетанных травм, повреждение стенки уретры маскируется клиникой с раздражением брюшины и повреждением соседних органов — острой болью в брюшной полости, напряжением в мышцах живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарастающими симптомами травматического шока и внутреннего кровотечения.

 Ассоциированные симптомы: Гематурия. Метеоризм. Рвота. Тошнота.

 Непроникающие поражения мочеточника могут осложняться образованием стриктур и, в более сложных случаях, полной обструкцией с изменениями ретенции в соседних отделах, развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточностью.

При разрушении от конца до конца стенки возникает инфильтрация мочи, внутри- и забрюшинная утечка мочи, уроматомы, которые при замене инфекции становятся основой для формирования перинефритических абсцессов, забрюшинной мокроты, развития перитонита и уросепсии.

 Долгосрочным следствием травмы уретральных мембран является образование мочевых, мочеточниковых маточных и наружных мочеточниково-влагалищных свищей. У некоторых пациентов пост-почечный застой мочи приводит к возникновению мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита.

 У большинства пациентов диагноз затруднен из-за отсутствия специфических симптомов. Поэтому во всех случаях макрогематурии, болей в пояснице и особенно при отсутствии мочи после гинекологических, урологических, абдоминальных операций, закрытых или открытых повреждений брюшной полости важно исключить повреждение мочеточника.

Наиболее значимыми в диагностическом плане являются следующие методы: Результаты ультразвукового исследования мочеточника указывают на перевязку и разрыв органа. На повреждение дренажа мочи указывают увеличение почки, расширение pyelocalizeal системы и дистальной трети мочеточника, и отек перинефральной ткани.

Если стенка сломается, можно определить свободную жидкость в полости таза, мочу с низким эхо или забрюшинную урогематому.  • Устранение урографии. Прохождение рентгеноконтрастного вещества может вызвать повреждение уретральных оболочек, их расположение и их характеристики. Внутривенная урография обычно проводится с индигокармином.

В соответствии с рекомендациями Европейского сообщества урологов рекомендуется выполнять отсроченные стандартные урограммы через полчаса после введения рентгеноконтрастного излучения для выявления повреждений уретры.  • восходящая уретеропиелография.

Введение контрастного вещества непосредственно в мочеточник является золотым стандартом диагностики травматических повреждений. Наличие дефекта в стенке мочеиспускательного канала подтверждается высвобождением рентгеновского контраста вне органа.

Используя ретроградную UPG, место повреждения точно определено, и его характер (перфорация, поломка) приблизительно оценен.  • Томография забрюшинного пространства. Забрюшинная томография более эффективна при контрастировании.

Трехмерное изображение органов мочевыводящих путей, через которые проходит контрастное вещество, позволяет точно определять поврежденные участки, выявлять уриномы, уроматомы и оценивать их объем. Альтернативно, комплексная МСКТ или забрюшинная МРТ может быть выполнена с контрастом.  В общем анализе мочи у 80-85% пострадавших был эритроцитоз.

В случае кровотечения общий анализ крови подтверждает снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. В некоторых случаях окончательный диагноз устанавливается только во время операции. Дифференциальная диагностика проводится при повреждениях почек, мочевого пузыря, других органов брюшной полости и таза, мочеполовых свищей, стриктур уретры. Помимо консультации со специалистом-урологом, пациенты обследуются у травматолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, семейного врача, проктолога, а у женщин — акушера-гинеколога.

 Предполагаемая тактика при профилактической антибиотикотерапии, назначение анальгетиков и рассасывающихся препаратов допускается только при надежно подтвержденном ушибе органа, без признаков повреждения стенки и нормального мочеиспускания.

Остальные пациенты получают многообъемные хирургические вмешательства с целью обеспечения нормальной выработки мочи и восстановления целостности уретральных мембран:  • Для непроникающих ран и небольших разрывов. Операция выбора — стент мочеточника с установкой полого металлического сетчатого цилиндра в его просвет. Вмешательство проводится через цистоскоп.

У некоторых пациентов чрескожная пункционная нефростомия выполняется для разгрузки почек, реже нефростомия применяется через разрез в нижней части спины.  • С неполным боковым рассечением. Эта ситуация обычно возникает во время неотложных или запланированных операций на брюшной полости.

Допускается наложение нескольких швов на оболочку мочеточника с обязательным стентом в среднем на 3 недели. Такой подход помогает предотвратить образование утечки мочи, образование свищей и стриктур, развитие перитонита.  • На полном пересечении или разделении.

Как правило, жертва нуждается в реконструктивной пластической хирургии (применение уретероцистанастомоза, выполнение операции Боари и, в остром и отдаленном периоде, проведение кишечной пластической операции). При раннем обнаружении поражения возможна резекция поврежденного участка с последующим наложением швов на конечности (шов первичного мочеточника).

 При своевременном выявлении повреждений, правильном выборе тактики проведения пострадавшего и объеме операции прогноз благоприятный. Более серьезные осложнения и отдаленные последствия наблюдаются при поздней диагностике и сочетанных повреждениях мочеточника.

 Для предотвращения ятрогенной травмы рекомендуется тщательное ведение родов с разумными хирургическими методами и соблюдение цистоскопических и абдоминальных методов вмешательства.

Значительно сокращается количество интраоперационных повреждений мочеточника, обеспечивается двусторонняя катетеризация мочеточника перед операцией на тазовой области, тщательный осмотр возможных областей повреждения после серьезного вмешательства, правильное отделение мочеточника от связок матки.

 1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травме почек и мочеточников/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я.// Урологические ведомости. – 2014 – Т. IV, №1.  2. Ятрогенное повреждение мочеточника в онкогинекологической практике. Современное состояние проблемы/ Шевчук И.М., Алексеев Б.Я., Шевчук А.С.// Онкогинекология – 2017 — №4.  3. Травма органов мочевой системы: Учебно-методическое пособие для студентов/ Величко Д.Н. – 2012.

 4. Ятрогенная травма мочеточника в акушерской и гинекологической практике/ Муслимова С.З.// Международный журнал экспериментального образования. – 2016 — №12.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Лечение травм мочеточника

При интраоперативном выявлении повреждения мочеточника необходима экстренная консультация уролога. Это позволяет немедленно восстановить проходимость верхних мочевых путей и избежать развития вышеописанных осложнений.

Однако, 70% травм мочеточников выявляются в послеоперационном периоде.

При этом пациенты предстают с различными симптомами: боли в пояснице, кишечная непроходимость, лихорадка, недержание мочи (непрерывное отхождение мочи из влагалища), повышенный уровень креатинина плазмы крови, анурия.

Показаниями к обследованию пациента на предмет наличия повреждения мочеточника являются напряжение в реберно-позвоночном углу, необъяснимая лихорадка, длительное вздутие живота, необъяснимая гематурия, недержание мочи, пальпация в гипогастрии конгломерата, олигоурия и повышенный уровень сывороточного креатинина.

При обследовании пациентов с подозрением на наличие травмы мочеточника лабораторные исследования (определение уровня креатинина и электролитов в плазме крови, общий анализ крови) играют незначительную роль, и используются для оценки почечной функции и выявления возможной инфекции.

Важную роль играют методы визуализации (ультразвуковое исследование, антеградная, ретроградная и внутривенная урография, компьютерная и магниторезонансная томография). Объем обследования должен определяться в каждом конкретном случае, в зависимости от клинической картины.

Специфического медикаментозного лечения травм мочеточников не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации повреждения хирургическое лечение может варьировать от простого удаления лигатуры до наложения уретероцистонеоанастомоза.

В случае интраоперационного распознания случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его перистальтика сохранена, травма представляется минимальной, то можно не прибегать к дополнительным манипуляциям и ограничиться простым наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде.

Если при ревизии мочеточника выявлена ишемия его стенки или частичное ее рассечение, показано стентирование мочеточника.

Стент устанавливается при цистоскопии и служит надежным каркасом, на котором происходит регенерация мочеточника.

Кроме того, стент обеспечивает дренаж мочи из почки непосредственно в мочевой пузырь, а так же является мягким дилататором, минимизируя риск развития стриктуры мочеточника.

При наличии обширной зоны ишемии или некроза стенки мочеточника показана резекция пораженного участка мочеточника с последующим восстановлением непрерывности мочевыводящих путей.

Если повреждение мочеточника произошло выше места пересечения с общими подвздошными сосудами, и длинна пораженного участка составляет менее 2 см, операцией выбора является наложение уретероуретероанастомоза (соединяются проксимальный и дистальный отделы резецированного мочеточника).

Уретероуретероанастомоз

Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.

Если уретероуретероанастомоз технически невозможно выполнить, а уретероцистонеоанастомоз не возможен ввиду проксимального расположения травмированного участка мочеточника, показано выполнение трансуретероуретероанастомоза. Абсолютными противопоказаниями к данной операции являются наличие уротелиального рака, рефлюкса мочи в контралатеральную почку, ДЛТ малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь в настоящее время относится к относительным противопоказаниям.

При локализации травмы мочеточника ниже места пересечения с общими подвздошными сосудами уретероуретероанастомоз технически очень сложно выполнить. В такой ситуации выполняется уретероцистонеоанастомоз по методике Боари или Psoas-hitch.

В ходе этой операции мочевой пузырь мобилизируется фиксируется к сухожилью поясничной мышцы.

Уретероцистонеоанастомоз противопоказан пациентам после лучевой терапии малого таза, больным раком мочевого пузыря и любыми состояниями, сопровождающимися изменениями стенки мочевого пузыря.

Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника | Экспериментальная и клиническая урология

Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, Р.Р. Фатихов
НИИ урологии Минздравсоцразвития, Москва

Ятрогенные повреждения мочеточников являются одним из самых тяжелых осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза, на долю которых из всех травм верхних мочевыводящих путей (ВМП) приходится до 75% [1]. При этом многие исследователи подчеркивают, что процент травм мочеточника нередко занижен из-за того, что часто его повреждение во время операции распознается далеко не сразу [2].

Встречающийся характер интраоперационных травм мочеточника довольно разнообразный. Его перевязывают, прокалывают иглой, прошивают, раздавливают клеммой, электрокоагулируют, частично или полностью рассекают и даже резецируют [3].

Ранения мочеточника у женщин, в большинстве случаев, наблюдаются при гинекологических и акушерских вмешательствах, что связано с обилием сосудистых образований и тесными анатомическими отношениями внутренних половых органов и мочевых путей [4-9].

Обычно мочеточник повреждается при гинекологических операциях по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований матки и яичников [10]. Наиболее частой причиной травмы мочеточника является гистерэктомия, на долю которой приходится до 54% из всех ятрогенных повреждений ВМП [11].

При этом типичным местом повреждения является уровень пересечения мочеточника с подвздошными сосудами. Риск повреждения мочеточника особенно велик при наличии рубцово-спаечного процесса, изменении его топографии и массивном кровотечении в глубине раны.

Глубоко расположенная тазовая часть мочеточника находится вблизи органов, часто подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет в этом месте тонкую стенку и узкий просвет [12, 13].

По данным различных авторов повреждения мочеточников при операциях по поводу заболеваний женских гениталий составляет 0,5-3% [14, 15], в тоже время, акушерскогинекологическая оперативная деятельность является причиной 42-85% всех ятрогенных травм мочеточника [4]. Кроме того, встречаются ранения мочеточника, наносимые при широко используемых в современной гинекологии лапароскопических операциях [16-18]. В большинстве случаев травма происходит при электрохирургическом или лазер-ассистированном лизисе эндометриоза, лигировании маточных труб, лапароскопической гистерэктомии [11, 19].

В акушерской практике травма мочеточника может быть нанесена в условиях патологических родов.

Подобная ситуация возникает при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, экстирпации матки по поводу ее разрывов в родах или кровотечения в послеродовом периоде.

Наиболее опасным моментом при кесаревом сечении является рассечение шейки матки в поперечном направлении [20, 21]. При повторных кесаревых сечениях частота ятрогенных травм ВМП увеличивается [11].

В течение многих лет открытые реконструктивно-пластические операции мочеточника оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения его ятрогенных повреждений [13].

Однако, открытые оперативные вмешательства нередко сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, с пересечением большой площади мышц и тщательным выделением зоны повреждения мочеточника. Они продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.

В конце прошедшего столетия в урологическую практику были внедрены новые малоинвазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников.

Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового видеоэндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к лечению ятрогенных повреждений мочеточника.

Бурное развитие лапароскопии, совершенствование докторов, занимающихся данным видом вмешательств, также открывают широкие возможности применения малоинвазивных методов лечения порой не простых последствий интраоперационной травмы ВМП [22].

Приводим собственное наблюдение.

Повреждения мочеточника: диагностика, первая помощь и лечение в Москве по доступной цене

Консультация уролога от 1200 р.

Однако ввиду своего анатомического расположения и подвижности мочеточник травмируется сравнительно редко.

Во многом это объясняется расположением органа, который к тому же хорошо защищается окружающими мышцами и костями. Повреждения мочеточника часто возникают совместно с травмами почек и иных близлежащих органов.

Подобные патологические состояния встречаются как в урологической, так и в гинекологической практике.

Возможные причины

Травма мочеточника может быть обусловлена как непосредственным, так и опосредованным воздействием на орган. Травмировать орган можно при следующих обстоятельствах:

  • при огнестрельном ранении (чаще всего возникает открытая сочетанная травма);
  • вследствие проведения эндоскопических операций в области мочеполовой системы;
  • при выполнении уретроскопии;
  • в ходе катетеризации мочеточника;
  • при мочекаменной болезни;
  • вследствие сильного удара во время автомобильной катастрофы и т.д.

Реже всего повреждения мочеточника возникают при различных внешних травмах.

Виды травм мочеточника

Повреждение мочеточника может быть правосторонним, левосторонним или двусторонним. По степени тяжести травмы классифицируют:

  • неполный разрыв – повреждаются лишь отдельные слои стенки мочеточника без возникновения сквозного отверстия;
  • полный разрыв – возникает отверстие в стенке органа;
  • циркулярная травма – разрыв органа, при котором он разделяется на две части.

Симптомы и осложнения

Если у вас по каким-то причинам поврежден мочеточник, вы можете заподозрить травму по следующим признакам:

  • примеси крови в моче;
  • болевые ощущения в области спины и живота;
  • характерная припухлость в области паха или поясницы;
  • повышенная температура;
  • при проникающем ранении органа возможно выделение мочи из раны;
  • у женщин возможно выделение мочи из влагалища (при образовании свища).

Даже неполный разрыв мочеточника может быть опасным, поэтому мы рекомендуем обратиться к нашему врачу при первых же признаках повреждения. Если вы отложите это на потом или вовсе решите избежать похода к врачу, возможно развитие таких серьезных осложнений, как:

  • нагноение вследствие проникновения мочи во внутренние органы;
  • формирование свища между влагалищем и мочеточником;
  • мочекаменная болезнь;
  • хронический пиелонефрит;
  • сужение мочеточника;
  • уросепсис;
  • гидронефроз.

Диагностика и лечение в нашей клинике

Если вы обратитесь в нашу клинику с подозрением на травму мочеточника, первое, что сделает врач – назначит ряд диагностических обследований, включая:

  • сбор подробного анамнеза;
  • клинические исследования мочи и крови для выявления воспалительного процесса и его степени;
  • внутривенную урографию – метод, позволяющий установить точное место травмы;
  • ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек;
  • ретроградную урографию для оценки степени тяжести травмы мочеточника;
  • компьютерную томографию – метод, дающий возможность не просто визуализировать дефект, но и оценить объем мочи и крови вокруг поврежденного органа;
  • магнитно-резонансную томографию для выявления повреждений мочеточника, а также близлежащих органов.

После проведения обследования врач разработает для вас тактику лечения. К сожалению, травмы мочеточника не лечатся консервативно, но наши специалисты проведут качественное хирургическое лечение с помощью одного из следующих методов:

  • нефростомия – ввод пластиковый трубки для отвода мочи через прокол в области спины;
  • стентирование – введение в мочеточник трубки под контролем ультразвукового оборудования;
  • сшивание стенок поврежденного органа.

Относитесь к своему здоровью серьезно и обращайтесь к нашим врачам при первых подозрениях на травму мочеточника. Своевременное лечение позволит избежать неприятных осложнений.

Стоимость лечения повреждения мочеточника

Консультация уролога, к.м.н.

1800

Консультация уролога, к.м.н., по результатам обследования

1500

Консультация уролога

1400

Консультация уролога по результатам обследования

1200

Показать все цены

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector