Диагноз дуоденальной непроходимости можно заподозрить при антенатальном обследовании с 14-той неделе беременности. По данным УЗИ определяется многоводие, увеличение размеров желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Так же могут быть выявлены другие аномалии развития. Учитывая частое сочетание дуоденальной непроходимости с синдромом Дауна, родителям рекомендуется выполнить кордоцентез и кариотипирование, особенно в тех случаях, когда дуоденальная непроходимость сочетается с пороком сердца.
Дети, часто рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Клиническими проявлениями дуоденальной непроходимости является рвота, возникающая в первые двое суток жизни ребенка.
Рвота может быть с примесью желчи или без нее, в зависимости от уровня непроходимости двенадцатиперстной кишки. Обращает на себя внимание запавший живот.
Из ануса может отходить как окрашенный стул, так и прозрачная слизь, что так же обусловлено уровнем непроходимости дуоденум. У таких детей рано проявляется и быстро нарастает желтуха.
Наибольшую сложность в диагностике вызывает частичная непроходимость двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления в этом случае смазаны. Рвота может носить эпизодический характер, из ануса отходит окрашенный стул, ребенок не набирает в весе, желтуха носит затяжной характер.
При УЗИ удается четко визуализировать расширенный желудок и двенадцатиперстную кишку. В режиме реального времени удается достоверно проследить перистальтические движения расширенной двенадцатиперстной кишки и характерное маятникообразное перемещение ее содержимого.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки является абсолютно корригируемой патологией. Однако сочетание с сопутствующими аномалиями развития может ухудшать течение послеоперационного периода. При антенатальной диагностике дуоденальной непроходимости или при выявлении патологии сразу после рождения, новорожденного ребенка необходимо перевести в специализированный стационар.
Экстренная хирургическая помощь при данном виде кишечной непроходимости не показана. Больные нуждаются в проведение предоперационной подготовки. После дополнительного обследования ребенка, стабилизации биохимического состава крови, коррекции водно-электролитных изменений выполнятся оперативное лечение.
После восстановления пассажа по кишечнику начинается кормление в желудок, одновременным уменьшением объема вводимого в кишку. При достижении полного кормления через рот зонд из тонкой кишки удаляется.
Колостома — вывод кишки наружу на живот в международной клинике Медика24
Колостома — вывод кишки наружу не в естественном месте — на живот, при невозможности хирургического восстановления нормальной проходимости кишечника.
Кишечная стома или противоестественный анус накладывается либо по жизненным показаниям, когда из-за тяжелой патологии брюшной полости невозможно провести лечение более щадящим способом, либо временно требуется создать благоприятные условия для терапии заболевания кишечника.
Сегодня из каждых 500 взрослых россиян один человек имеет постоянную колостому.
Клинические рекомендации не предписывают хирургу, в каких конкретных ситуациях после кишечной резекции необходимо сформировать колостому, потому что колостома — это крайний вариант оперативного пособия, когда не существует иной альтернативы.
В первую очередь во время операции хирург должен рассмотреть возможность восстановления целостности кишки — соединить концевые участки.
Хирург формирует противоестественный анус только при полной невозможности органосохраняющей операции, когда удален большой участок кишечной трубки и концы невозможно сблизить.
Решение о размере удаляемого участка кишки и формировании стомы не принимается до операции, окончательный план операции формируется только в процессе оперативного вмешательства.
Колостома свидетельствует об отсутствии в настоящее время малейшей хирургической возможности для воссоздания непрерывной кишечной трубки. Через некоторое время и только после успешного лечения отверстие может быть закрыто — стома удалена.
Колостома возможна при онкологических заболеваниях и состояниях:
- злокачественный процесс любого отдела кишечника, осложненный почти полным перекрытием его просвета опухолевыми массами;
- вовлечение в исходящий из кишечника раковый конгломерат анатомических структур брюшной полости и забрюшинного пространства, которые невозможно удалить;
- злокачественное новообразование брюшной полости, сдавливающее кишечник и вызывающее его непроходимость, к примеру, рак яичников;
- сопровождающиеся деформацией и обтурацией кишечного просвета осложнения лучевой терапии, проведенной по поводу рака прямой кишки;
- распад рецидивной раковой опухоли через несколько лет после облучения.
Колостомия проводится при следующих доброкачественных процессах:
- поражение слизистой оболочки кишечника полипами на большой протяженности;
- наследственные заболевания с высокой вероятностью малигнизации кишечных полипов, в этом случае колостомия считается профилактикой рака;
- обширная спаечная болезнь брюшной полости с развитием кишечной непроходимости, когда невозможно рассечь все деформирующие кишку спайки;
- при неэффективности лекарственной терапии тяжелого язвенного заболевания кишечной стенки, в том числе болезни Крона, или дивертикулита;
- когда необходимо на время выключить кишечник из функционирования, чтобы иссечь соединяющие кишку с мочеполовыми органами гнойные свищи и дождаться полного заживления раны;
- проникающая травма брюшной полости с множественным ранением кишечника.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Виды колостомы
Стома бывает временной и постоянной, то есть пожизненной.
По уровню расположения все стомы делятся на две группы — тонкокишечные и толстокишечные, и по правилам только толстокишечные именуются колостомой:
- в тонкой кишке различают еюностому, то есть вывод наружу тощей кишки, илеостому — подвздошной и слепой — цекостому;
- в толстом кишечнике стома на уровне восходящего отдела — асцендостома, в поперечно-ободочной части — трансверзостома, вывод нисходящего отдела — десцендостома, сигмовидной — сигмостома.
При поражении прямой кишки тоже формируется сигмостома. Чаще всего накладывается сигмостома и трансверзостома.
По внешнему виду различают:
- одноствольную, когда после резекции наружу выходит только верхняя часть оставленной кишки, анальное отверстие наглухо зашивается;
- двуствольную — на животе располагаются оба края рассеченной кишечной трубки либо раздельно — на расстоянии друг от друга, либо рядом в виде петли.
По форме наружная часть может быть «столбиком» или заподлицо соединяться с кожей брюшной стенки — «плоская» стома.
Вне зависимости от вида колостомии оперативное вмешательство должно учитывать индивидуальные особенности болезни и предпочтения пациента. В международной клинике Медика24 каждая стандартная операция — единственная в своём роде, нестандартная хирургия — неповторимая другими учреждениями.
Установка колостомы
В большинстве случаев колостомия только первый этап хирургического вмешательства, второй -восстановление целостности кишечной трубки, то есть закрытие стомы. Второй этап для пациента самый важный, как правило, при раке планируется с отсрочкой на несколько месяцев, при доброкачественных и воспалительных процессах — на несколько недель.
Всегда предпочтительно плановое хирургическое вмешательство с активной предварительной подготовкой больного, что улучшает течение послеоперационного периода и восстановление пациента. В экстренном порядке колостомия проводится при кишечной непроходимости любой этиологии или «остром животе», то есть когда операция выполняется по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство требует общего наркоза и серьёзного анестезиологического пособия, потому что операция довольно продолжительна.
При плановой хирургии с высокой вероятностью наложения колостомы перед разрезом кожи хирург маркером намечает место вывода кишки на брюшную стенку. В этой зоне не должно быть старых рубцов, выбранная под стому площадка должна быть достаточной для крепления пластины калоприемника.
В зависимости от локализации патологического процесса, выводное отверстие может располагаться в подреберье или чуть выше подвздошной области справа или слева. Отверстие формируется там, где калоприемник не будет деформироваться при движениях корпуса или мешать пациенту, то есть не на линии талии, не в паху, не рядом с тазовыми костями, не у пупка.
После рассечения живота проводится ревизия — тщательный осмотр брюшной полости, далее рассекается кишечник.
После резекции патологического участка или гемиколэктомии, на прямой кишке — экстирпации, хирург приступает к созданию колостомы. Затем проводится повторная ревизия и завершающий этап операции — закрытие раны.
На операционном столе пациенту наклеивают специальный послеоперационный калоприемник, позволяющий следить за состоянием стомы и перевязывать рану.
Сложность течения послеоперационного периода зависит от исходного заболевания и состояния, в котором пациент попал на операционный стол.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Обслуживание колостомы
В стационаре больному подбирают калоприемник, учитывающий индивидуальные особенности колостомы, учат правильному уходу за ней.
Существуют калоприемники разных конструкций, с определенными интервалами опорожнения или замены. Есть «цельнокроеные» приемники — однокомпонентные, состоящие из мешка с наклеивающейся на отверстие пластиной.
Есть составные двухкомпонентные — отдельно пластина на стому и отдельно мешок. Последние калоприемники предпочтительнее, их можно использовать несколько дней.
Любой калоприемник наклеивается на стомное отверстие только после тщательной обработки кожи, чтобы не провоцировать местное воспаление, очищение колостомы должно быть регулярным.
Фармацевтическая промышленность предлагает огромное многообразие средств специального ухода за кожей вокруг отверстия: длительно не растворяющиеся и стойкие к воде пленки, образующие ровную поверхность для наклейки пластины калоприемника герметики, защитные кожные гели и мази. Пациенту крайне сложно понять, что ему подойдет. Именно большое разнообразие средств ухода предполагает обязательное участие в процессе подбора специалиста.
Закрытие
Закрытие колостомы проводится в обратном порядке, то есть первой иссекается колостома, вторым этапом сшиваются концы кишки. Вмешательство может быть с классическим подходом — через большой разрез брюшной стенки и лапароскопически, что сокращает сроки заживления.
При кажущейся простоте операция относится к весьма непростым и может занять довольно много времени, главное — чистота исполнения, и в техническом плане и буквально — не допуская попадания кишечной микрофлоры в рану, что доступно только высококвалифицированному и опытному хирургу.
Все специалисты международной клиники Медика24 не только с объемным багажом профессиональных знаний, но и с сотнями операций за плечами. Обращайтесь — клиника работает только для вас!
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.
Список литературы:
- Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г. и др. /Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов//Колопроктология. — 2005. — Т. 12, N 2
- Калашникова И.А., Ачкасов С.И. /Алгоритм диагностики и лечения осложнений кишечной стомы//Колопроктология. 2009. — Т. 29, N 3
- Cesaretti I.U., Santos v. L., Vianna L.A. /Quality of life of the colostomized person with or without use of methods of bowel control//Rev. Bras. Enferm. — 2010
- Renzulli P., Candinas D./ Intestinal stomas — indications, stoma types, surgical technique//Ther. Umsch. — 2007. — Vol. 64, N 9.
Заболевания двенадцатиперстной кишки: лечение, симптомы, причины и диагностика в клинике профессора Горбакова в Москве (Красногорск, Истра, Митино, Строгино)
Следующий после желудка отдел пищеварительной системы, а также начало тонкого кишечника – это двенадцатиперстная кишка. Она напоминает изогнутую трубку, длина которой составляет 25-30 см. Этот полый орган принимает пищу, после того как она измельчается и смешивается с желудочным соком (так называемая «первичная» обработка), проходя пилорический сфинктер.
Здесь желчь из общего желчного протока эмульгирует (расщепляет) жиры. Тут же открывается проток поджелудочной железы, из которой выделяются ферменты. Последние помогают расщеплять пищу быстрее и тщательнее. Если в этом процессе происходит сбой, может развиваться пищевая аллергия, а также возникать различные проблемы органов пищеварительной системы.
Какие факторы способствуют развитию заболеваний двенадцатиперстной кишки?
- Воспалительные процессы, которые проходят в различных отделах пищеварительной системы. Если в каком-либо отделе пищеварительной системы – начиная от ротовой полости и заканчивая выделительными органами – протекает воспалительный процесс, инфицирование, например Helicobacter pylori, нарушается соотношение кислотно-щелочного баланса, меняется нормальная флора, в других отделах тоже зачастую проходят изменения.
- Нарушение регуляции. Причиной этого процесса может быть органическая патология, например начавшийся воспалительный процесс. Также регуляция может меняться вследствие функционального нарушения из-за сильных физических нагрузок, неправильного питания и стрессов, справиться с которыми поможет консультация врача-невролога.
- Неправильное питание. Секреция желудка усиливается в результате переедания, проглатывания плохо пережеванной пищи, нерегулярного питания, употребления алкоголя, острых и жирных продуктов. Кислотность желудочного сока повышается, и защитные свойства слизи ухудшаются. В результате двенадцатиперстная кишка становится не способной нейтрализовать кислоту в той степени, в которой положено.
Как и почему происходит нарушение механизмов нервной регуляции?
Нервные окончания, оплетая всю пищеварительную систему, регулируют перистальтические движения, моторику кишечника, размыкание и смыкание сфинктеров. Когда механизмы нервной регуляции и кровоснабжение нарушаются, возникает неполное закрытие сфинктера. Происходит дуодено-гастральный рефлюкс – в желудок забрасывается желчное содержимое двенадцатиперстной кишки.
Слизистая желудка не приспособлена для того, чтобы перерабатывать желчные кислоты и желчь, поэтому со временем развивается гастрит (воспаление слизистой желудка), гастродуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки), и пациенту приходится думать, где можно сделать гастроскопию и куда отправиться лечиться.
В норме должно быть так: пища оказывается в ротовой полости, оттуда с помощью глотательного рефлекса попадает в пищевод и желудок (минуя кардинальный сфинктер).
В желудке происходит переваривание пищи (в течение полутора-двух часов).
Затем пищевая масса попадает в двенадцатиперстную кишку (проходя пилорический сфинктер), где в щелочных условиях смешивается с панкреатическими ферментами и желчью.
Симптомы заболеваний
- Боли в эпигастральной области, которые возникают чаще через несколько часов после еды, ночью. Так называемые голодные боли.
- Тошнота.
- Отсутствие аппетита.
- Белый налет на языке.
Также заболевания могут сопровождаться симптомами, которые характерны для поражений поджелудочной железы, желчного пузыря и других органов.
Как проходит диагностика: основные методы
- Гастродуоденоскопия – наиболее информативный метод, который помогает определить или исключить заболевание. Такая эндоскопическая процедура определяет, есть ли воспалительные процессы на слизистой, развились ли эрозии, язвы, дуодено-гастральный рефлюкс.
- Исследование биопсийного материала либо дыхательного уреазного теста помогает определить наличие геликобактерной инфекции.
- Рентгенологические исследования (проводятся реже).
Лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки в Клинике профессора Горбакова
В Клинике профессора Горбакова лечение подбирают в зависимости от выявленной патологии, от жалоб пациента и степени нарушений органов пищеварительной системы. Во многих случаях необходимо сделать гастроскопию, или гастродуоденоскопию.
Также наши специалисты дают диетические рекомендации, которые помогают улучшить пищеварение, восстановить регуляцию кислотности, нормализовать функции сфинктеров, избежать таких последствий, как пищевая аллергия и развитие заболеваний различных органов.
Ранняя диагностика болезней двенадцатиперстной кишки — это важнейший шаг к избавлению от таких неприятных симптомов как вздутие живота, рези, ноющие боли, чувство тяжести после еды и запоры. Запишитесь на прием к гастроэнтерологу и пройдите профилактическое обследование.
Если вам уже знакомы эти симптомы, то не стоит откладывать визит в клинику на длительный срок.
Следующий после желудка отдел пищеварительной системы, а также начало тонкого кишечника – это двенадцатиперстная кишка. Она напоминает изогнутую трубку, длина которой составляет 25-30 см.
Этот полый орган принимает пищу, после того как она измельчается и смешивается с желудочным соком (первичная обработка), проходя пилорический сфинктер.
Здесь желчь из общего желчного протока эмульгирует (расщепляет) жиры. Сюда же открывается проток поджелудочной железы, из которой выделяются ферменты. Последние помогают расщеплять пищу быстрее и тщательнее. Если в этом процессе происходит сбой, возникает патология органов пищеварительной системы.
Какие факторы способствуют развитию заболеваний двенадцатиперстной кишки?
- Воспалительные процессы, которые проходят в различных отделах пищеварительной системы. Если в каком-либо отделе пищеварительной системы – начиная от ротовой полости и заканчивая выделительными органами – протекает воспалительный процесс, происходит инфицирование, например, Helicobacter pylori, нарушается соотношение кислотно-щелочного баланса или меняется нормальная флора, в других отделах тоже проходят изменения.
- Нарушение регуляции. Причиной этого процесса может быть органическая патология, например начавшийся воспалительный процесс. Также регуляция может меняться вследствие функционального нарушения из-за сильных физических нагрузок, неправильного питания и стрессов, справиться с которыми поможет консультация врача-невролога или психотерапевта.
- Неправильное питание. Секреция желудка усиливается в результате переедания, проглатывания плохо пережеванной пищи, нерегулярного питания, употребления алкоголя, острых и жирных продуктов. Кислотность желудочного сока повышается, и защитные свойства слизи ухудшаются. В результате двенадцатиперстная кишка становится неспособной нейтрализовать кислоту в той степени, в которой положено.
Как и почему происходит нарушение механизмов нервной регуляции?
Нервные окончания, оплетая всю пищеварительную систему, регулируют перистальтические движения, моторику кишечника, размыкание и смыкание сфинктеров. Когда механизмы нервной регуляции и нормальное кровоснабжение этой области нарушаются, возникает неполное закрытие сфинктера. Происходит дуодено-гастральный рефлюкс – в желудок забрасывается желчное содержимое двенадцатиперстной кишки.
Слизистая желудка не приспособлена для того, чтобы перерабатывать желчные кислоты и желчь, поэтому со временем развивается гастрит (воспаление слизистой желудка), дуоденит или астродуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки).
В норме должно быть так: пища оказывается в ротовой полости, оттуда с помощью глотательного рефлекса попадает в пищевод и желудок (минуя кардинальный сфинктер).
В желудке происходит переваривание пищи (в течение полутора — двух часов).
Затем пищевая масса попадает в двенадцатиперстную кишку (проходя пилорический сфинктер), где в щелочных условиях смешивается с панкреатическими ферментами и желчью.
Симптомы заболеваний двенадцатиперстной кишки
Патологии отделов тонкого кишечника обычно проявляются следующим образом:
- Боли в эпигастральной области, которые возникают чаще через несколько часов после еды, ночью.
- Тошнота.
- Отсутствие аппетита.
- Тяжесть после еды
- Белый налет на языке.
Также заболевания дуодена могут сопровождаться симптомами, которые характерны для поражений поджелудочной железы, желчного пузыря и других органов. Это свидетельствует о значительном распространении патологического процесса.
Диагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки
- Гастродуоденоскопия – наиболее информативный метод, который помогает определить или исключить заболевание. Такая эндоскопическая процедура определяет, есть ли воспалительные процессы на слизистой, развились ли эрозии, язвы двенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральный рефлюкс. Исследование проводится на голодный желудок с возможной предварительной седацией пациента.
- Исследование биопсийного материала либо дыхательного уреазного теста помогает определить наличие инфекции хеликобактер.
- Рентгенологические исследования (проводятся реже).
При обращении в клинику для диагностики необходимо помнить о том, что большинство предлагаемых процедур проводится на голодный желудок. Предварительная консультация гастроэнтеролога позволит вам правильно подготовиться к тестам, что значительно увеличит их информативность.
Лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки
- курение;
- избыточное употребление кофеина;
- употребление алкоголя;
- злоупотребление острой пищей и синтетическими газированными напитками.
На этом этапе важно исключить стрессовые факторы, которые влияют на психоэмоциональное состояние пациента. Большинство заболеваний успешно излечивается курсами медикаментозной терапии, которые нужно проходить несколько раз в год с регулярной коррекцией препаратов специалистом.
В Клинике профессора Горбакова лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки подбирают в зависимости от:
- выявленной патологии;
- жалоб пациента;
- степени нарушений органов пищеварительной системы.
Также наши специалисты дают диетические рекомендации, которые помогают улучшить пищеварение, восстановить регуляцию кислотности, нормализовать функции сфинктеров, избежать таких последствий как развитие заболеваний различных органов. При язве двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь) настоятельно рекомендуется консультация невролога или психолога для исключения влияния стрессовых и психоэмоциональных факторов.
7.3. Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки
Ушивание культи
двенадцатиперстной кишки является
одним из
важных этапов
резекции желудка. Известно, что наиболее
частым и тяжелым осложнением при резекции
желудка является несостоятельность
швов, которая в 90% приходится на культю
двенадцатиперстной кишки и только 10%
случаев бывает несостоятельность швов
гастроэнтероанастомоза. Несостоятельность
культи двенадцатиперстной кишки приводит
к диффузному перитониту, образованию
дуоденальных
свищей с обильным
выделением содержимого кишки и часто
к летальному исходу.
К настоящему
времени описано большое количество
(более 100) различных способов ушивания
культи двенадцатиперстной кишки. Все
они делятся на две группы: ушивание при
неизмененной и достаточной длине культи
и ушивание при пенитрирующих,
низкорасположенных язвах с воспалительными
и рубцовыми изменениями стенки кишки.
При достаточной
длине культи (2,5-3см) формирование культи
не представляет особых трудностей.
Наиболее часто
применяется способ ушивания культи
двенадцатиперстной кишки с использованием
швов по Мойнихену. (Рис. 10).
После отсечения
двенадцатиперстной кишки над зажимом,
края разреза обрабатывают иодом и
прошивают сплошным кетгутовым обвивным
швом над зажимом. Стенки шва накладывают
на расстоянии 0,5см друг от друга, туго
не затягивая нить. Затем зажим извлекают,
кетгутовый шов затягивают и завязывают.
- В качестве второго
ряда применяется кисетный шов (по
Мойнихену), кисет виде Т-образного шва
(по Русанову) или два полукисета (по
Слониму). - Если позволяют
условия накладывается третий ряд серозо-
мышечных швов. - Наиболее
предподчительно первый ряд швов
накладывать аппаратным способом с
последующим наложением кисета или двух
полукисетов. - Способ Ниссена
— применяется
при пенитрации язвы в головку поджелудочной
железы. Двенадцатиперстная кишка
мобилизуется до дна
язвы и отсекается
открытым способом. Узловые швы первого
ряда накладываются так, что бы они
захватывали нижний край дна язвы, заднюю
стенку двенадцатиперстной кишки,
оставшуюся на поджелудочной железе и
переднюю стенку кишки через все слои.
Второй ряд
серозо-серозных узловых швов накладыватся
на левый край дна язвы и серозо-мышечный
слой передней стенки двенадцатиперстной
кишки. Второй ряд прикрывает первый ряд
и основание язвы за счет передней стенки
двенадцатиперстной кишки. Третий ряд
швов накладывается на переднюю стенку
двенадцатиперстной кишки и листок
брюшины на поджелудочной железе. (Рис
11).
Способ С.С.Юдина
(улитки).
После мобилизации
двенадцатиперстной кишки до уровня
локализации язвы на передней стенки
выкраивают клиновидный лоскут с
основанием,
направленным книзу. Избыток слизистой
иссекают и начиная от дна язвы, зашивают
просвет кишки скорняжным швом, образуя
капюшон.
Этой же нитью прошивают капюшон
насквозь, вследствии чего он сворачивается
в виде «улитки» и тампонирует дно
пенитрирующей язвы. Концом той же нити
прошивают край язвы и капсулу поджелудочной
железы.
Культю двенадцатиперстной кишки
подшивают к капсуле поджелудочной
железы по краю язвы. (Рис. 12).
Способ Сапожкова
или «манжетки»
обычно применяется при низких дуоденальных
язвах. Двенадцатиперстная кишка не
мобилизуется, а рассекается в поперечном
направлении через язву. Кровоточащие
сосуды лигируются. Стенку двенадцитиперстной
кишки разделяют на серозно-мышечный и
слизисто-подслизистые цилиндры.
Серозо-мышечный цилиндр смещается в
дистальном направлении – образуется
монжетка из слизисто-подслизистой
оболочки высотой 3-4 см. На ее основание
накладывается кисетный шов, цилиндр
монжетки инвагинируется в просвет кишки
и кисетный шов затягивается. Дополнительно
сверху накладывается второй кисетный
шов.
Мышечный слой ушивается узловыми
швами и культя перитонизируется брюшиной,
покрывающей кишку и поджелудочную
железу.(Рис.13).
При формировании
культи двенадцатиперстной кишки может
быть осложнение в виде прошивания общего
желчного протока и сужение или прошивание
фатерова соска. Эти осложнения во время
операции могут остаться незамеченными,
а последствия их бывают очень тяжелыми.
Прошивание общего
желчного протока возможно только выше
верхнего края поджелудочной железы,
так как ниже общий желчный проток
расположен позади поджелудочной железы
и в шов не попадает.
При формировании
культи двенадцатиперстной кишки
пальпаторно и визуально всегда следует
определять верхний край поджелудочной
железы и при необходимости наложения
швов выше поджелудочной железы надо
быть особенно внимательным.
Прошивание или
сдавление фатерова соска возможно лишь
в том случае, когда он расположен близко
к пилорусу, а иногда даже и в области
антрального отдела желудка.
Чтобы
избежать этого осложнения до операции
следует эндоскопическим методом
определять положение фатерова соска,
а при высоком его расположении ушивать
культю по открытой методике с обследованием
на глаз начального отдела двенадцатиперстной
кишки.
способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка. На культю кишки накладывают непрерывный сквозной шов. Погружают первый шов под наложенный вокруг кисетный шов. Затягивают кисетный шов без герметизации.
Подшивают к культе серозно-мышечными узловыми швами близлежащий орган, покрытый брюшиной. Нити узловых швов проводят под нитью кисетного шва. Способ позволяет ушивать культю двенадцатиперстной кишки при наличии выраженного отека тканей кишки у пациентов с портальной гипертензией.
Уменьшается риск прорезывания швов, нарушения кровоснабжения культи. 2 пр., 6 ил.
Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, включающий пересечение двенадцатиперстной кишки, закрытие ее просвета сшиванием с последующим подшиванием тканей близлежащего органа, отличающийся тем, что при пересечении двенадцатиперстной кишки отсекают ее от желудка, а сшивание осуществляют наложением непрерывного сквозного шва на переднюю и заднюю стенки через все слои культи двенадцатиперстной кишки и погружением его под наложенный вокруг первого шва серозно-мышечный кисетный шов путем его затягивания без герметизации первого непрерывного сквозного шва, после чего производят подшивание тканей близлежащего органа, покрытого брюшиной, к культе двенадцатиперстной кишки узловыми серозно-мышечными швами, нити которых проводят под нитью кисетного шва.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии выраженного отека тканей культи кишки, в частности при наличии у больного портальной гипертензии.
В последние годы неуклонно растет заболеваемость циррозом печени. Одним из частых осложнений цирроза печени являются т.н. гепатогенные язвы. Частота гастродуоденальных язв при циррозе печени составляет до 21,6%.
По разным данным, от 61 до 90% случаев кровотечений при портальной гипертензии на фоне цирроза печени обусловлены изъязвлениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Успанова Г. Автореферат канд. дисс. Н.Новгород, 2006 г.).
Одним из методов лечения гепатогенных язв является дистальная резекция желудка по Бильрот 2.
Резекция желудка по способу Бильрот 2 предполагает необходимость ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Развитие несостоятельности культи — одна из основных причин летальных исходов после резекции желудка по Бильрот 2 — во многом зависит от способа ушивания культи.
Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к затруднению оттока венозной крови, лимфы от органов желудочно-кишечного тракта, в частности от желудка и двенадцатиперстной кишки. Следствием являются отек и инфильтрация стенок кишки.
Ткани легко ранимы, отмечаются повышенная кровоточивость, склонность к прорезыванию швов. На этом фоне ушивание культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка представляет значительные трудности.
Существующие способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки в таких условиях не всегда применимы, или снижается их надежность. Это ведет к увеличению числа случаев несостоятельности культи и повышению послеоперационной летальности.
Классическим является метод ушивания культи двенадцатиперстной кишки, предложенный Топровером (Шалимов А.А. Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. «Медицина», Москва, 1975 г. Стр.256).
Над зажимом, захватывающим обе стенки двенадцатиперстной кишки, накладывают второй зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают двенадцатиперстную кишку, захватывая в стежок оба зажима. Культю накрывают салфеткой и придавливают кишку ниже зажима. Вначале извлекают верхний зажим, а затем разводят и удаляют бранши второго зажима.
Верхний зажим необходим для того, чтобы раздвинулись бранши нижнего после наложения обвивного шва. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва кладут кисетный шелковый шов. Кетгутовые нити связывают и культю погружают в кисетный шов.
Для герметичности накладывают еще один кисетный серозно-мышечный шов шелком.
При использовании данного способа на фоне отека стенок кишки кисетный шов либо не удается затянуть вовсе из-за прорезывания тканей, либо возникает чрезмерное напряжение тканей, чреватое прорезыванием впоследствии. Кроме того, туго затянутый шов нарушает и без того неадекватное кровоснабжение стенок кишки.
Одним из путей решения данной проблемы является использование пластических методов укрытия культи двенадцатиперстной кишки. В частности, известны методы укрытия культи серозно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке, выкроенным из желудка.
При портальной гипертензии стенка желудка также отечная, инфильтрированная, выкраивание лоскута занимает достаточно много времени, удлиняет операцию, что нежелательно у данной категории тяжелобольных.
Существует также опасность некроза лоскута из-за неполноценного кровоснабжения.
Кроме того, предложено использовать для укрытия культи двенадцатиперстной кишки ткани круглую связку печени.
В литературе, касающейся методов ушивания культи двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по Бильрот 2, нет публикаций, акцентирующих внимание на особенностях этой операции при циррозе печени с портальной гипертензией. Прототипом заявляемого изобретения является «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ № 2308238, МПК А61В 17/00, опубл. 20.10.2007 г.).
Сущность прототипа, состоит в том, что просвет культи закрывают сшиванием передней и задней стенок. При этом первый ряд швов и язвенный дефект укрывают всей толщей круглой связки печени путем прошивания справа налево всех ее тканей в поперечном направлении.
Затем той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи.
Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры, накладывают вторую лигатуру, прошивая идентично круглую связку печени с последующим прошиванием капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи.
При больших размерах язвенного дефекта после завязывания этих лигатур в промежутках между ними накладывают дополнительные серозно-серозные швы: с левой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и боковым краем язвы, с правой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и передней стенкой культи.
Недостатком данного способа применительно к резекции желудка на фоне портальной гипертензии является ненадежность швов, фиксирующих связку к кишке, в той их части, где они проходят через отечные, рыхлые ткани стенки кишки.
При этом велика вероятность прорезывания швов.
Кроме того, при портальной гипертензии использование круглой связки печени может оказаться невозможным или трудновыполнимым (отек, инфильтрация, наличие развитых венозных коллатералей).
- Заявляемое изобретение решает задачу создания простого, надежного и быстровыполнимого способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по Бильрот 2 на фоне цирроза печени с портальной гипертензией.
- Техническим результатом заявляемого изобретения является упрощение способа, сокращение времени операции, уменьшение его травматичности путем исключения прорезывания швов и нарушения кровоснабжения культи при дистальной резекции желудка по Бильрот 2 на фоне цирроза печени с портальной гипертензией.
- Этот технический результат достигается тем, что при ушивании культи двенадцатиперстной кишки, включающем пересечение двенадцатиперстной кишки, закрытие ее просвета сшиванием с последующим подшиванием тканей близлежащего органа, новым является то, что при пересечении двенадцатиперстной кишки отсекают ее от желудка, а сшивание осуществляют наложением непрерывного сквозного шва на переднюю и заднюю стенки через все слои культи двенадцатиперстной кишки и погружением его под наложенный вокруг первого шва серозно-мышечный кисетный шов путем его затягивания без герметизации первого непрерывного сквозного шва, после чего производят подшивание тканей близлежащего органа, покрытого брюшиной, к культе двенадцатиперстной кишки узловыми серозно-мышечными швами, нити которых проводят под нитью кисетного шва.
- Подробное описание заявляемого способа и примеры его практической реализации
На рис.1-6 изображены этапы осуществления способа, где позиции 1, 2 — передняя и задняя стенки двенадцатиперстной кишки, 3 — непрерывный шов через все слои стенки кишки, 4 — серозно-мышечный кисетный шов, 5 — близлежащий орган, покрытый брюшиной, например желчный пузырь, 6 — узловые серозно-мышечные швы.
После мобилизации двенадцатиперстной кишки и отсечения ее от желудка на переднюю 1 и заднюю стенки 2 культи накладывается непрерывный шов 3 через все слои стенки кишки (рис.1).
После затягивания шва 3, которое производят, исходя из условия сохранения целостности ткани и исключая прорезывания ткани, вокруг шва накладывают серозно-мышечный кисетный шов 4 (рис.2).
Кисетный шов 4 затягивают без герметизации шва 3 также настолько, насколько позволяют отечные ткани стенки кишки, не допускается излишнее напряжение и прорезывание тканей. При этом линия прохождения первого шва 3 (рис.3) погружается под кисетный шов, но без приложения усилий для достижения его герметизации.
Окончательное укрытие культи достигается подшиванием узловыми серозно-мышечными швами 6 близлежащего органа 5, покрытого брюшиной, например желчного пузыря. При прошивании стенки культи кишки нити швов 6 проводятся под нитью кисетного шва 4 (рис.4, 5, 6).
Загрузка...
