Доброкачественная ювенильная ксантогранулема. признаки ювенильной ксантогранулемы.

Ксантогранулема ювенильная — Клинические рекомендации

Этиология и эпидемиология

Заболевание встречается у детей раннего возраста,в основном до 24 месяцев.Почти в 75% случаев высыпания появляются в течении первого года,а в 15% случаев они наблюдаются при рождении.

Описаны случаи появления ксантогранулем у взрослых,как правило в 20-30 лет,но могут встречаться и у пожилых.

При одиночных высыпаниях заболевание несколько чаще появляется у мальчиков,чем у девочек в соотношении 1,5:1,но при множественных поражениях преобладание среди лиц мужского пола,по сравнении с женским,резко возрастает и
составляет 12:1.Среди детей европеоидной расы заболевание встречается в 10 раз чаще,чем у других рас.

Патогенез заболевания неясен.Заболевание является доброкачественной опухолью из дифференцированных гистиоцитов не- лангергансового типа. Уровень липидов в сыворотке крови нормальный.

Причина прогрессивной липидизации (накопления липидов) гистиоцитов при отсутствии гиперлипидемии неясна.Однако было показано, что у взрослых пациентов с ксантогранулемой увеличивается поглощение липопротеинов низкой плотности и синтез холестерина в макрофагах.

Есть мнение,что гистиоциты, возможно, реагируют
таким образом
на травматический или инфекционный факторы.

Некоторые авторы предполагают,что что генерализованная эруптивная гистиоцитома, доброкачественный цефальный гистиоцитоз и ювенильная ксантогранулема могут представлять собой различные проявления одного и того же заболевания.

Ювенильная ксантогранулема не является наследственным заболеванием,но в ряде случаев ассоциируется с нейрофиброматозом I типа (NF1) и ювенильной миеломоноцитарной лейкемией.У некоторых пациентов наблюдается «тройная ассоциация» ксантогранулема+нейрофиброматоз+
ювенильный
миеломоноцитарный лейкоз.

Сообщалось также о связи ювенильной ксантогранулемой у взрослых с множественными поражениями с хронической лимфоцитарной лейкемией и В-клеточной лимфомой.

Клиническая картина

Заболевание начинается с появления розовых,красновато-серых пятен,которые быстро трансформируются в папулы,бляшки и узлы,умеренно плотные и эластичные при пальпации,с четкими границами,часто с периферическим розовым венчиком.Вначале заболевания цвет высыпаний колеблется от розового до красно-коричневого,затем они становятся светло-желтого, оранжевого, коричневого цветов с разными оттенками.

Поверхность элементов обычно гладкая,иногда с выраженным кожным рисунком,у крупных образований на ней могут наблюдаться телангиоэктазии,а в отдельных случаях эрозии и изъязвления.

Наиболее частая локализация сыпи — волосистая часть головы,лицо,шея,верхняя часть груди,реже верхние и нижние конечности,половые органы.

Необычными являются элементы сыпи с гиперкератозом,подкожные и сгруппированные в бляшки.

У части больных могут наблюдаться пятна «кофе с молоком»,что может свидетельствовать о связи заболевания с нейрофиброматозом.

Течение заболевание хроническое,обычно через 1-6 лет (в среднем через 2-3 года) происходит спонтанный регресс высыпаний.Инволюция элементов начинается с центрального западения и небольшого размягчения,позже они сморщиваются и исчезают,оставляя после себя гипо- и (или) гиперпигментные пятна, невыраженную атрофия или анетодермию.

Микроузелковая форма

Характеризуется высыпанием мелких куполообразных папул диаметром 2-5 мм,расположенных рассеянно.В большинстве случаев наблюдаются множественные высыпания (иногда до сотен).Чаще выявляется у детей.Описаны диссеминированные формы.

Крупноузловая форма

Самый распространенный вариант ювенильной ксантогранулемы.Встречается в любом возрасте.Проявляется в виде высыпания одного или нескольких узлов диаметром 1-2 см.У взрослых чаще всего наблюдается одиночный узел.

Бляшковидная форма

Характеризуется высыпанием одиночной или нескольких плоских бляшек желтого или оранжевого цвета,часто с неправильными границами,иногда достигающих больших размеров.Сообщается о случаях симметричной локализации.

Гигантская форма

Редкая форма заболевания,как правило,наблюдаемая у девочек в возрасте до 14 месяцев,которая представлена узлом более 2 см,располагающимся обычно в области верхней части спины,который часто неправильно диагностируют как детскую гемангиому.

Язвенная форма

Изъязвление центральной части поверхности ксантогранулемы с ее западением,придающее элементу кратерообразный вид — редкое осложнение крупноузловой или гигантской формы.

Оральная форма

Характеризуется одиночным узлом красно-желтого цвета,чаще на боковой поверхности языка или на средней линии твердого неба.

Глазная форма

Чаще встречается в возрасте до 2 лет в 10% случаев заболевания.Чаще это односторонний процесс.Локализуется на конъюнктиве глаза с захватом лимба или без.Сочетание глазной и кожной формы ксантогранулемы по данным разных авторов встречается у 0,5 — 1% при одиночных высыпаниях и до 40% при множественных.Обычные симптомы — эритема конъюнктивы,светобоязнь,изменение окраски радужки и увеличение глазного яблока.Серьезными осложнениями являются гифема (кровоизлияние в переднюю камеру) и глаукома,которые могут привести в слепоте.

Системная форма

Встречается приблизительно в 4% от всех случаев заболевания и у 50% больных сочетается с кожными проявлениями.Характеризуется образованием гранулем в мышцах,печени,селезенке,легких.

Реже в процесс вовлекаются яички,кости и центральная нервная система,при поражении которой наблюдается атаксия, повышенное внутричерепное давление, субдуральные кровоизлияния,задержка развития,несахарный диабет и другие неврологические нарушения.

Сообщалось о смертельных исходах
в случаях
прогрессирующей ювенильной ксантогранулемы у новорожденных при поражении печени.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины,анамнеза и гистологического исследования при котором обнаруживаются:

• В ранней стадии — скопления мономорфных гистиоцитов с обильной эозинофильной цитоплазмой, макрофаги, лимфоидные клетки и эозинофильные гранулоциты.
• В стадии развития — скопления липидов в цитоплазме гистиоцитов,придающих им пенистый «ксантоматозный» вид, гигантские клетки Тутона,клетки с размещенными ядрами в
  виде венчика, что является типичным для ювениальной ксантагрануломы.В инфильтрате присутствуют лимфоциты,эозинофильные гранулоциты и плазматические клетки.
• В стадии регресса наблюдается пролиферация фибробластов и фиброз.

В отличие от гистиоцитоза X у гистиоцитов нет тенденции проникать в эпидермис и при электронной микроскопии гранулы Лангерганса не выявляются.

Дети в возрасте до 2-х лет с множественными высыпаниями должны находится под наблюдением офтальмолога,а с нейрофиброматозом — гематолога.

Дифференциальная диагностика

• Мастоцитома
• Красно-коричневые папулы, кожа над которыми изменена по типу апельсиновой корки
• При потирании очаги краснеют и становятся более выпуклыми, превращаются в волдыри (симптом Дарье)
• Невус Шпиц
• Папулы ярко-красного цвета
• Очаги не накапливают липиды, поэтому не желтеют
• При диаскопии (осмотре очага при надавливании предметным стеклом) могут менять окраску на коричневую
• Ксантомы
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
• Ретикулогистиоцитоз врожденный саморазрешающийся Хасимото-Притцкера
• Меланоцитарный невус
• Обычно коричневый или цвета загара
• Может сопровождаться гипертрихозом
• Дерматофиброма
• Ретикулогистиоцитома кожи
• Пиогенная гранулема

Лечение

Пациенты с кожной формой заболевания,ввиду самопроизвольного разрешения процесса,лечению не подлежат.По косметическим причинам возможно хирургическое иссечение элементов.

При глазной форме заболевания рекомендованы кортикостероиды в виде глазных капель,субконъюнктивальных инъекция,перорального применения.Для лечения гифемы или глаукомы применяется хирургическое вмешательство,химиотерапия или лучевая терапия с низкой «катарактогенной» дозой (300-400 кГр).

При системной форме применяется химиотерапия (цитарабин, винкристин),метотрексат,циклоспорин и преднизолон в высоких дозах.При поражениях ЦНС сообщалось об успешном применении кладрибина.

Дополнительно по этой теме на сайте

Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ): клиника, гистология, лечение

а) Поражения кожи.

Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ) является доброкачественным, самостоятельно излечивающимся заболеванием, характеризующимся бессимптомными желтоватыми папулонодулярными образованиями на коже и других органах при отсутствии метаболических нарушений. Образования состоят из гистиоцитарных инфильтратов с выраженным прогрессирующим накоплением липидов. Были выделены две основные клинические формы ЮКГ: папулезная и узловая.

Образования вначале оранжево-красные или красно-коричневые, но быстро меняют цвет на желтый. Папулезная форма характеризуется многочисленными (до 100) плотными полукруглыми образованиями 2-5 мм в диаметре. Эти образования рассеяны по поверхности кожи, но локализуются преимущественно на верхней части тела.

Папулярная ксантома (ПК) считается формой ювенильной ксантогранулемы (ЮКГ), при которой поражения быстро становятся ксантоматозными. Размеры образований при ПК варьируют от 2 до 12 мм, для них характерно генерализованное распространение без тенденции к слиянию в бляшки.

Узловая форма встречается реже и представлена одним или несколькими образованиями.

Такие узелки обычно круглые, не менее 10-20 мм в диаметре, прозрачные, иногда с телеангиэктазиями. Термин «гигантская ювенильная ксантогранулема» применяется к образованиям более 2 см. Сообщалось о необычных клинических вариантах. Смешанная форма характеризуется одновременным наличием как мелких, так и крупных узелков.

Термин «ювенильная ксантогранулема и бляшки» объединяет группу образований ЮКГ с тенденцией к слиянию в бляшки. В одном исследовании у 67% из 174 пациентов были выявлены единичные папулярные образования, еще в 16% случаев отмечались солитарные узловые образования.

Множественное поражение кожи было отмечено у 7%, солитарные внекожные образования у 5%, множественные кожные и органно-системные поражения еще у 5% пациентов.

Недавно были описаныт два новых варианта болезни. В первом случае кожные очаги были образованы синеватыми папулами и узелками [сходные с синдромом «черничной сдобы» («blueberry muffin») у детей] с локализацией на голове, туловище и проксимальной части конечностей. Во втором, названном «множественным лихеноидным ЮКГ», выявлено множество малозаметных папул.

Ювенильная ксантогранулема. Папулярная форма. Ювенильная ксантогранулема. Узловая форма.

б) Сопутствующие клинические признаки. Наиболее типичным внекожным проявлением является поражение глаз. Оно может предшествовать или следовать за кожными проявлениями. Приблизительно в 0,4% случаев развивается поражение глаз, как правило, одностороннее.

Очаги могут поражать глазницу, радужку, цилиарное тело, роговицу и эписклеру, что приводит к возникновению гифемы, глаукомы и слепоты. ЮКГ сосудистой оболочки глаза — это редкое заболевание, при котором пациент обычно отвечает на терапию системными стероидами или низкодозную лучевую терапию; в случаях агрессивного течения можно применять хлорамбуцил.

В связи с этим следует учитывать важность контроля за состоянием глаз у пациентов с ЮКГ, в особенности при наличии периокулярных очагов.

Вместе с тем, важно понимать, что отсутствие кожных очагов не позволяет исключить ЮКГ, потому что возможна их спонтанная регрессия.

Чрезвычайно редким внекожным проявлением папулярного варианта является поражение центральной нервной системы. Узловая форма ЮКГ может быть связана с системными поражениями легких, костей, почек, перикарда, толстой кишки, яичников и яичек. При таком варианте ЮКГ был зарегистрирован ювенильный хронический миелоидный лейкоз.

Пятна «кофе с молоком» и ЮКГ возникают одновременно в 20% случаях папулезного ЮКГ и могут служить отличным маркером нейрофиброматоза типа 1 (НФ-1) в первые годы жизни, даже при отсутствии в этом возрасте других достоверных маркеров НФ-1. Впервые триада НФ-1, ЮКГ и ЮММЛ была описана в 1958 году, но отмечается редко (в литературе описано около 20 случаев).

Вместе с тем у детей с НФ-1 и ЮКГ риск ЮММЛ приблизительно в 20-30 раз выше, чем при наличии только НФ-1.

в) Анализы. Обычно при ЮКГ отклонений лабораторных показателей не обнаруживается, кроме очень редких случаев, при которых ЮКГ сопутствует ювенильный хронический миелоидный лейкоз.

г) Гистология ювенильной ксантогранулемы (ЮКГ). В срезах очагов поражений ЮКГ определяются черты, общие для многих форм НЛКГ, например, неэпидермотропические гистиоцитарные инфильтраты без гранул Лангерганса.

Ранние поражения ЛКГ характеризуются мономорфными, нелипидосодержащими гистиоцитарными инфильтратами, распространяющимися минимум на верхнюю половину и иногда на всю толщину дермы. Зрелые образования содержат пенистые клетки, гигантские клетки инородных тел и гигантские клетки Тутона, главным образом распространенные в поверхностном слое дермы и на границе инфильтрата.

Иногда встречаются лимфоциты, эозинофилы и нейтрофилы. В застарелых поражениях может присутствовать фиброз. Зрелые поражения дают положительное окрашивание на присутствие жира.

Большинство срезов с поражений ЮКГ положительно окрашиваются на CD68/Ki-M1Р и фактор ХШа, но отрицательны на CD 1а и белок S100.

Недавно по результатам клинико-патологического обследования был установлен диагноз S100-позитивной ЮКГ у мальчика в возрасте 9 месяцев.

Длительное наблюдение показало, что реактивность по S100 исчезла одновременно с созреванием очагов в течение 2 лет после первичного установления диагноза.

При электронной микроскопии гистиоциты, характеризующие раннюю стадию заболевания, имеют плейоморфные ядра, многочисленные псевдоподии и содержат множество продолговатых телец различной плотности. Иногда могут наблюдаться скопления телец в форме запятой.

В застарелых поражениях превалируют пенистые клетки, цитоплазма которых полностью заполнена липидными вакуолями, расщепленным холестерином и миелоидными тельцами. Гигантские клетки Тутона очень крупные и иногда содержат более 10 ядер.

Липидный материал заполняет периферию, в то время как митохондрии и лизосомы преобладают в центре.

Поражения при ПК почти полностью состоят из пенистых клеток и гигантских клеток Тутона. Признаки простой гистиоцитарной фазы отсутствуют, воспалительные клетки также немногочисленны или отсутствуют. При микроскопии цитоплазма полностью заполнена липидными вакуолями без ограничивающей мембраны, миелоидных телец и лизосомальных включений. Тельца в форме запятой в этих гистиоцитах отсутствуют.

Ювенильная ксантогранулема. Гистопатологические признаки. Зрелое образование, содержащее пенистые клетки, гигантские клетки инородных тел и гигантские клетки Тутона.

д) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз ЮКГ обобщен в блоке ниже.

е) Осложнения. Поражение глаз при ЮКГ может вызывать значительное нарушения зрения и тяжелую вторичную глаукому.

Поражения, относящиеся к ЮКГ, были описаны во многих органах, включая легкие, селезенку, печень, яички, перикард, кишечник, почки и даже ЦНС, в редких случаях они приводят к смерти.

У грудных детей тяжелые случаи полисистемной ЮКГ часто представляют угрозу жизни, поэтому требуется лечение. При лечении ЦНС можно получить ответ на полихимиотерапию.

ж) Прогноз и течение. Поражения кожи при ЮКГ со временем сглаживаются. Каждое образование эволюционирует отдельно; так, у одного и того же пациента могут наблюдаться поражения на различных стадиях развития.

Как кожные, так и органные поражения исчезают спонтанно, обычно в течение 3-6 лет. Общее здоровье пациента при этом не страдает, физическое и умственное развитие в норме. Метаболические нарушения не описаны. При отсутствии сопутствующих заболеваний прогноз хороший.

Вместе с тем важно понимать, что ЮКГ может указывать на наличие нарушений кроветворения у детей и взрослых.

Тактика ведения пациентов с нелангергансоклеточным гистиоцитозом (НЛКГ). СГМЛ — синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией; ЮКГ—ювенильная ксантогранулема; ПК—папулярная ксантома; ГЭГ—генерализованный эруптивный гистиоцитоз; ДГГ—доброкачественный гистиоцитоз головы; ПУГ— прогрессирующий узловой гистиоцитоз; ДК—диссеминирующая ксантома; БЭЧ—болезнь Эрдхайма-Честера; МРГ—мультицентрический ретикулогистиоцитоз; СРГ—солитарный ретикулогистиоцитоз кожи;

ДРГ—диффузный ретикулогистиоцитоз кожи; НКГ—некробиотическая ксантогранулема.

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Генерализованный эруптивный гистиоцитоз (ГЭГ): клиника, гистология, лечение»

Редактор: Искандер Милевски. 9.1.2019

Ювенильная ксантогранулема — диагностика, лечение

Синоним: невоксантоэндотелиома (неправильное название).

Эпидемиология ювенильной ксантогранулемы

Возраст: новорожденные (15% случаев), в возрасте до года (75% случаев). Пол: мальчики болеют в 1,5 раза чаще. Заболеваемость: самая распространенная форма гистиоцитоза. Этиология: развитие реактивной гранулемы вызвано неизвестно причиной.

Патофизиология ювенильной ксантогранулемы. Реактивная пролиферация гистиоцитов в ответ на не определенный травматический или инфекционный фактор.

Анамнез ювенильной ксантогранулемы. Асимптомная кожная форма ювенильной ксантогранулемы развивается сразу или вскоре после рождения, образования могут увеличиваться в количестве и размерах в течение 1-2 дней, впоследствии как кожные, так и редкие висцеральные поражения спонтанно регрессируют в течение 3-6 лет.

Клиника ювенильной ксантогранулемы

Тип высыпаний: папулы, узлы. Цвет: красно-коричневый, быстро переходящий в желтый. Размер: от 2 до 20 мм в диаметре.

Количество: одиночные или множественные очаги (до нескольких сотен). Пальпация: плотная или эластичная консистенция.

Локализация: лицо, волосистая часть головы, шея, реже — верхняя половина туловища, верхние и нижние конечности, слизистые оболочки.

Общие проявления ювенильной ксантогранулемы

Органы зрения: глазная форма ювенильной ксантогранулемы (в 0,5% случаев). Другие: в редких случаях отмечается сочетание с поражением легких, костей, почек, перикарда, кишечника, яичников или яичек, а также пятнами цвета «кофе с молоком» или лейкемией.

Дифференциальная диагностика ювенильной ксантогранулемы

Дифференциальный диагноз при ювенильной ксантогранулеме проводится с доброкачественным цефалическим гистиоцитозом, генерализованным эруптивным гистиоцитозом, саморазрешающимся ретикулогистиоцитозом, ксантомами, гистиоцитозом X и невусами.

Патогистология ювенильной ксантогранулемы: наблюдается мономорфный, не содержащий липидов гистиоцитарный инфильтрат, который в поверхностных слоях дермы и на периферии инфильтрата может включать пенистые клетки, гигантские клетки инородных тел и гигантские клетки Тутона. Окраска на жир положительна.

При электронной микроскопии видны гистиоциты с тельцами в форме запятой, липидными вакуолями, продукты распада холестерина и миелоидные тельца. Иммуногистохимический анализ выявляет НАМ56+, CD68+, фактор ХIIIа+.

Течение и прогноз ювенильной ксантогранулемы

Ювенильная ксантогранулема часто присутствует уже у новорожденного или развивается во время первых 9 месяцев жизни, при этом отмечается доброкачественное течение заболевания.

Нередко количество высыпаний увеличивается до возраста 1-1,5 года, затем они спонтанно регрессируют. Редко поражаются глаза, легкие, перикард, мозговые оболочки, печень, селезенка, яички.

Общее состояние ребенка и его развитие не нарушены.

Глазная ювенильная ксантогранулема — наиболее неблагоприятная форма заболевания, связанная с развитием таких осложнений как глаукома, кровоизлияния и слепота. В редких случаях при ювенильной ксантогранулеме определяется повышение уровня фактора некроза 1, при этом риск развития ювенильной миеломоноцитарной лейкемии значительно повышается.

Лечение ювенильной ксантогранулемы

• Лечение при кожной форме заболевания не проводится, так как высыпания регрессируют самостоятельно.
• При поражении глаз для предотвращения развития глаукомы, кровоизлияний и слепоты могут назначаться лучевое лечение и/или местная или системная терапия стероидами.
• В редких случаях ювенильная ксантогранулема при системной форме заболевания также может спонтанно регрессировать, однако в тяжелых случаях назначается системная химиотерапия, лучевое лечение, кортикостероиды или циклоспорин.

— Читать «Мастоцитоз — диагностика, лечение»

Оглавление темы «Дерматология»:

1. Сливной ретикулярный папилломатоз Гужеро-Карто (СРП) — диагностика, лечение
2. Гистиоцитоз Х (гистиоцитоз из клеток Лангерганса) — диагностика, лечение
3. Ювенильная ксантогранулема — диагностика, лечение
4. Мастоцитоз — диагностика, лечение
5. Лимфоматоидный папулез — диагностика, лечение
6. Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) — диагностика, лечение
7. Импетиго — диагностика, лечение
8. Эктима — диагностика, лечение
9. Фолликулит — диагностика, лечение
10. Фурункул и карбункул — диагностика, лечение

Ксантогранулема ювенильная

Ювенильная ксантогранулема  являются доброкачественным образованием; обычно протекает бессимптомно; возможно самовосстановления, красные, желтые или коричневые папулы и узелки которые приимущественно состоят из гистиоцитарных клеток, образуются в младенчестве и детстве.

Папулы или узелки могут образовываться в коже,ткани глаза и внутренних органах.  Ювенильная ксантогранулема  является наиболее распространенной формой гистиоцитозом не-Лангергансовских клеток.   Adamson впервые сообщил о  ювенильной ксантогранулеме  в английской литературе в 1905 году.

Он представил ребенка, у которого развились многочисленные желто-белые папулы на теле в первые 2 недели жизни. Он назвал это множественные врожденные ксантомы.  В 1912 году McDonagh представил первый обзор случаев и переименовал в состоянии nevoxanthoendothelioma (хотя состояние не связано с невусом или эндотелиальными клетками).

В 1954 году Helwig и Hackney снова переименовал в  ювенильная ксантогранулема , что отражает его гистопатологическое строение. Laurb a и Lain  в 1937 году впервые сообщили о развитиии  ювенильной ксантогранулемы   во  внутренних органах. Blank и др. впервые описал поражение глаз в 1949 году.

   

Этиология Этиология ювенильной ксантогранулемы полностью не известны. Папулы и узелки ювенильной ксантогранулемы гистологически представлены дифференцированными не-Лангергансовыми клетками гистиоцитов. По общему мнению, что клетки имеют происхождения из кожных дендроцитов.

Как предполагается, ювенильная ксантогранулема , возможно, является гранулематозной реакцией гистиоцитов к неопознанному стимулу, вероятно  физической или инфекционной этиологии. Данные Kraus и др., предпологает  возможное происхождение из CD4 + плазмацитоидные моноцитов.

Ингибирование клеточного апоптоза-видимому, играет незначительную роль при росте  ксантогранулемы.  Появление гигантских клеток и пенящийся содержащие липиды гистиоцитов в общем происходит поздно и очевидно -является вторичным, возможно в ответ на выработку цитокинов гистиоцитами. Уровни сывароточных липидов в крови остается нормальны на всем протяжении заболевания.  

Эпидемиология Ювенильная ксантогранулема  появляется у белокожих  примерно в 10 раз чаще, чем у афроамериканцев.  В детстве, ювенильная ксантогранулема  встречается преимущественно у мальчиков (1,4:1). У взрослух заболеваемость приблизительно равна. Множественные поражения кожных возникают преимущественно у мужчин (12:01).   

Возраст Около 35% случаем  ювенильной ксантогранулемы проявляется при рождении,  71% случаев заболевания приходится на первый год жизни. Средний возраст при постановке диагноза составляет 22 месяцев.

В большинстве случаев  ювенильная ксантогранулема саморазрешается к  5 летнему возрасту. Несмотря на термин  ювенильная ( младенческая)  в название болезни, в 10% случаев проявляются в зрелом возрасте.

   

Клинически Поражение, как правило, протекает бессимптомно, имея гладкие, округлые, желтого, красного, коричневого цвета единичную папулу или множественные папулы.

Наиболее частым местом появления — на голове и шее, а затем на туловище и верхних конечностях, однако ксантогранулема может возникать на любом участке кожи. До 81% случаев кожной ювенильной ксантогранулемы проявляются в виде одиночного поражения.

Эта форма также наиболее распространена и при взрослой ксантогранулемы.

Были описаны две формы ювенильной ксантогранулемы:  

Папулезная форма имеет размеры от 2 — до 5-мм, гладкие, твердые папулы, которые изначально красно-бурые, а затем быстро изменится на желтый. Реже узловатая форма, является круглой, от 0,5 до 2 см, просвечивающие, красно-желтого, эластичный узелки с телеангиэктазии (узелки со временем могут измениться до желто-коричневого цвета). Гигантские  ювенильные ксантогранулемы относится к узловатым и могут быть больше чем 2 см (самая большая, описанных в литературе,  была 10 х 5 см). Более редкие варианты включают смешанную форму характеризуется как папулезные и узловые, в которых сливаются сгруппированые папулы , и подкожная  форма (примерно 5%), с единственным глубоким узлом или множественными элементами. Внекожных  ювенильной ксантогранулемы встречаются редко (3,9%) и чаще всего проявляются в глазах (

Ювенильная ксантогранулема органа зрения

Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ) — доброкачественное новообразование фиброгистиоцитарного ряда. Опухоль состоит из скоплений дифференцированных гистиоцитов нелангергансового типа.

В основе данного патологического процесса лежат мутации, приводящие к первичной ретикулогистиоцитарной пролиферации со вторичным нарушением липидного обмена. Современная наука пока не может назвать причины развития ЮКГ.

 Ранее высказывалось предположение об иммунологическом механизме заболевания [1]. Патогенез болезни также не установлен. Известно, что триггерами ее развития могут стать различные инфекции или физические факторы. В 35% случаев ЮКГ встречается у новорожденных, в 70% — у младенцев.

Иногда заболевание развивается у детей до 3 лет, а в 10% наблюдений — у взрослых. Достоверная связь ЮКГ с полом отсутствует, семейные случаи не описаны.

В период с 2006 по 2016 г. в отделение офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ обратились 7 пациентов, которым был поставлен диагноз «ювенильная ксантогранулема».

У 4 детей выявлена опухоль на радужке, у 2 пациентов (ребенок и молодой человек 22 лет) была эпибульбарная опухоль и у 1 взрослого пациента обнаружена ЮКГ орбиты.

Приводим клинические примеры различных вариантов ЮКГ глазной локализации.

В клинику обратился молодой человек 22 лет с жалобами на наличие образования на поверхности правого глаза, появившегося 6 мес назад и сопровождающегося снижением остроты зрения правого глаза.

По клиническим признакам диагностирована корнеосклеральная ЮКГ: на периферии роговицы по меридианам 3—5 часов с распространением на лимб и склеру визуализировалось проминирую-щее образование куполообразной формы, размером 2×6×7мм, желтого цвета, поверхность гладкая, васкуляризировано, границы четкие, локальная перикорнеальная инъекция (рис. 1).

Рис. 1. Корнеосклеральная ЮКГ при первичном обращении. а — общий вид; б — результат УБМ роговицы. Острота зрения правого глаза составляла 0,3, cyl –3,0, ax 145°=1,0, по данным авторефрактометрии sph +3,5 дптр, cyl –5,0 дптр ах 145°, уровень внутриглазного давления (ВГД) 15 мм рт.ст., поле зрения в норме. При ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) выявлено образование роговицы, распространяющееся на всю ее толщу и далее на лимб и склеру, высота его 1,88 мм, протяженность 7,13 мм. Соматически пациент здоров, кожных элементов опухоли не выявлено.

Учитывая характерную клиническую и ультразвуковую картину эпибульбарной ЮКГ, было принято решение о проведении терапии ex juvantibus, включающей субконъюнктивальные инъекции дексаметазона вблизи очага.

Через 10 дней после начала лечения отмечена положительная динамика: образование уменьшилось по высоте, цвет его стал менее насыщенный, выявлено частичное запустевание сосудов на поверхности опухоли.

При УБМ высота очага уменьшилась до 1,4 мм, протяженность — до 6,4 мм (рис. 2).

Рис. 2. Корнеосклеральная ЮКГ через 2 нед после начала лечения. а — общий вид; б — результат УБМ роговицы.

С целью стабилизации процесса проведен курс субконъюнктивального введения дипроспана — одна инъекция в 1—1,5 нед в течение 1,5 мес.

 К 4-му месяцу наблюдения отмечена дальнейшая регрессия опухоли: очаг значительно уменьшился в размерах, отмечалось отложение липидных депозитов по роговичному краю по границе ранее существовавшей опухоли, сосуды на ее поверхности частично запустели, наибольшая толщина новообразования определялась ближе к лимбу (рис. 3).

Рис. 3. Корнеосклеральная ЮКГ через 4 мес после начала лечения. а, б — общий вид; в — результат УБМ роговицы; г — ОК-томограмма роговицы. Острота зрения сос-тавляла 1,0, по данным авторефрактометрии sph+0,5 дптр, cyl –0,75 дптр, ax 130°. При УБМ в нижневнутреннем сегменте роговица утолщена до 1 мм. Оптическая когерентная томография (ОКТ) роговицы показала выраженное повышение оптической плотности ее слоев на глубине от 230 мкм в нижневнутреннем сегменте протяженностью 5,84 мм (1,88 мм отступя от оптического центра роговицы).

С противорецидивной целью и для «рассасывания» оставшейся опухоли проведен второй курс субконъюнктивальных инъекций дипроспана. Срок наблюдения пациента составил 5 мес. Зрительные функции правого глаза остаются стабильно высокими.

При УБМ толщина роговицы в зоне опухоли 0,86 мм. При биомикроскопии отмечается прозрачность верхних слоев роговицы, в глубжележащих отделах отмечается скопление липидных депозитов, перикорнеальная инъекция отсутствует (рис. 4).

Рис. 4. Корнеосклеральная ЮКГ через 5 мес после начала лечения. а — общий вид; б — результат УБМ роговицы.

Пациент находится под динамическим наблюдением. При недостаточном эффекте от лечения или рецидиве опухоли планируется ее хирургическое удаление с последующей кератопластикой.

У мальчика в возрасте 9 мес родители заметили появление желтого пятнышка на радужке правого глаза, которое постепенно увеличивалось в размере. При обследовании диагностирован беспигментный невус радужки, рекомендовано динамическое наблюдение.

Через 2 мес при осмотре ребенка отмечено увеличение очага (около 1/5 окружности радужки), на его поверхности появилось множество сосудов, границы относительно четкие, зрачок слегка подтянут к очагу.

Роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная, глазное дно без патологии (рис. 5, а).

Рис. 5. ЮКГ радужки при первичном обращении (а) и через 1 мес после начала лечения (б).

Уровень ВГД обоих глаз по Маклакову 18 мм рт.ст.

 При УБМ по меридиану с 7 до 8 часов выявлено новообразование радужки практически от зрачкового края с захватом всех слоев и утолщением ближе к углу передней камеры (УПК), границы очага нечеткие, ткань гомогенная, гипорефлективная, с признаками инфильтрации. Диагностирована ЮКГ радужки.

Пациенту назначен курс инстилляций дексаметазона 0,1% в течение 2 нед. Состояние опухоли без видимой динамики. Далее проведено 2 курса по 5 инъекций дексаметазона 0,4% по 0,3 мл субконъюнктивально с интервалом 3 нед.

 Отмечена положительная динамика: узел значительно уменьшился в высоту, границы его стушеваны, сосуды на поверхности сузились (см. рис. 5, б). После проведения 3-го курса субконъюнктивального введения дексаметазона выявлена полная регрессия опухоли. Срок наблюдения пациента составил 6 мес, признаков рецидива образования радужки нет. 

В 1871 г. R. Virchow впервые описал кожные проявления заболевания у ребенка [2]. Английский врач-дерматолог H. Adamson в 1905 г. впервые описал «множественные врожденные ксантомы» на теле новорожденного. J. Lamb и E. Lain в 1937 г. впервые сообщили о развитии ЮКГ во внутренних органах, а H. Gartmann и H. Tritsch в 1963 г. впервые описали случай ксантогранулемы у взрослого человека.

Клинические формы ЮКГ разделяют на группы: 1) поражение кожного покрова; 2) поражение кожи и внутренних органов; 3) с преимущественным поражением мягких тканей. Наиболее часто встречающая локализация ЮКГ — кожный покров волосистой части головы, верхней половины туловища, конечностей.

ЮКГ в большинстве случаев проявляется в виде солитарного очага, реже — несколькими красновато-желтыми элементами плотной консистенции, которые постепенно увеличиваются.

Кожные элементы ЮКГ склонны к спонтанной регрессии в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет с образованием мелких атрофических рубцов или участков пигментации.

Гистологическая картина (окраска гематоксилином и эозином) ЮКГ в дерме характеризуется очаговыми гистиоцитарными скоплениями, сочетающимися с полиморфно-клеточной воспалительной инфильтрацией, представленной смесью лимфоцитов, нейтрофилов, плазматических клеток и эозинофилов, которые имеют «богатую» липидами цитоплазму.

В зрелых образованиях встречаются пенистые макрофаги и гигантские многоядерные клетки Тутона. Иммуногистохимическое исследование выявляет положительную реакцию на CD68, CD45, фактор XIIa, виментин, лизоцим и αl-антихимотрипсин, отрицательную реакцию на протеин S-100 и CD1a.

Внекожные формы ЮКГ встречаются в 5—10% случаев и проявляются глубоким поражением мягких тканей, вовлечением различных органов (ротоглотки, легких, глаз, печени, селезенки, перикарда, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, костного мозга). Иногда ЮКГ ассоциируется с нейрофиброматозом 1-го типа, болезнью Ниманна—Пика, миелолейкозом, пигментной крапивницей, цитомегаловирусной инфекцией и бронхиальной астмой [1, 3, 4].

Ювенильная ксантогранулема

Перейти к навигации
Перейти к поиску

Юношеская ксантогранулема представляет собой форму гистиоцитоза , классифицируемую как «гистиоцитоз не из клеток Лангерганса» [1] или, более конкретно, «тип 2». [2]

Это редкое кожное заболевание, которое в первую очередь поражает детей в возрасте до одного года, но также встречается у детей старшего возраста и взрослых. [3] Впервые он был описан в 1905 году Адамсоном. [4] У 5–17% людей заболевание проявляется при рождении, но средний возраст начала составляет два года.

JXG — доброкачественная идиопатическая кожная гранулематозная опухоль и наиболее распространенная форма гистиоцитоза, не связанного с клетками Лангерганса (не-LHC). [3] Поражения выглядят как оранжево-красные пятна или папулы и обычно расположены на лице, шее и верхней части туловища.

Они также могут появляться в паху, мошонке, половом члене, клиторе, ногтях на ногах, ладонях, подошвах, губах, легких, костях, сердце и желудочно-кишечном тракте, реже. [4]JXG обычно проявляется множественными поражениями на голове и шее у детей младше шести месяцев. Состояние обычно проходит спонтанно в течение одного-пяти лет.

[3] Биопсия поражения имеет решающее значение для подтверждения диагноза. [5]

Ocular JXG проявляется у 10% людей с JXG и может влиять на их зрение. [3] Присутствие JXG в глазу может вызвать спонтанную гифему, вторичную глаукому или даже слепоту.

[3] [5] Чаще всего он встречается на радужной оболочке глаза, но может быть обнаружен на веке, корнеосклеральном лимбе, конъюнктиве, глазнице, сетчатке, сосудистой оболочке, диске или зрительном нерве. 92% пациентов с глазным JXG моложе двухлетнего возраста.

[4]Хотя кожный JXG обычно исчезает самопроизвольно, поражения глаз редко проходят спонтанно и требуют лечения. Применяемые методы лечения включают хирургическое удаление, внутриочаговые инъекции стероидов, криотерапию и лучевую терапию низкой дозой. В случае резистентного или повторяющегося поражения в качестве лечения использовалась химиотерапия.

Глазной JXG обычно односторонний и проявляется опухолью, красным глазом с признаками увеита, односторонней глаукомой, спонтанной гифемой или гетерохромией радужки. Как можно более ранняя диагностика и лечение пациента способствует наиболее положительному визуальному результату.

Гистиоцитарные нарушения, такие как JXG, идентифицируются клетками, из которых они состоят. [4] Иммуногистохимический анализ используется для определения иммунореактивности к определенным антителам в этих анализах.

JXG — это не связанное с LHC расстройство, которое представляет собой разнообразную группу расстройств, определяемых накоплением гистиоцитов, которые не соответствуют критериям, которые должны быть диагностированы как клетки Лангерганса.

JXG не является метастатическим и может присутствовать с отложениями липидов. JXG часто сопровождается другими заболеваниями, такими как нейрофиброматоз первого типа и ювенильный хронический миелолейкоз.

Ювенильную разновидность ксантогранулемы можно отличить от ксантомы по распространенности поражения и отсутствию липидных аномалий. Другие подобные диагнозы включают контагиозный моллюск, гемангиому и нейрофиброму. [4]

См. Также [ править ]

• Не-X гистиоцитозы
• Список кожных заболеваний

Ссылки [ править ]

1. ^ Nakasu S, Цудзи A, Fuse I, Хираи H (2007). «Внутричерепная одиночная ювенильная ксантогранулема успешно лечится стереотаксической радиохирургией». J. Neurooncol . 84 (1): 99–102. DOI : 10.1007 / s11060-007-9351-1 . PMID  17332947 .

2. ^ Поражения DermNet / ксантогранулема
3. ^ a b c d e Ким, Мо-Сае, Со-А Ким и Хо-Сок Са. «Субконъюнктивальная ювенильная ксантогранулема с началом старческого возраста без лимбального поражения». BMC Ophthalmology 14 (2014): 24. PMC. Интернет.

   28 мая 2016

4. ^ a b c d e Сайпел, Татьяна Карин Саймон и Рональд Мелвин Цукер. «Ювенильная ксантогранулема: отчет о болезни и обзор литературы». Канадский журнал пластической хирургии 16.3 (2008): 175–177.

   Распечатать

5. ^ а б Лау, Генри, Уилсон Ип, Элли Ли, Конни Лай и Дороти Фан. «Три различных офтальмологических проявления ювенильной ксантогранулемы». Hong Kong Med J, nd Web

Внешние ссылки [ править ]