Инфекции мочевого пузыря больше распространены среди женщин.
По некоторым оценкам, более 70% женщин хоть раз в жизни, но сталкивались с симптомами инфекции, и, по разным данным, около 30% женщин всего мира страдают от хронического воспаления.
Столь широкую распространенность инфекций среди женщин можно объяснить анатомическими особенностями. О причинах, симптомах и необходимом лечении, расскажет MedAboutMe.
В клинической практике принято выделять несколько видов инфекции. О несложной инфекции говорят в случае, если она возникает первично и не зависит от какого-либо заболевания. В таком случае чаще всего возбудителем является кишечная палочка, а также другие бактерии, в норме проживающие в кишечнике.
Осложнения инфекций развиваются на фоне какого-либо заболевания или состояния, и могут быть его симптомом. Проще говоря, созданы условия, которые будут способствовать инфицированию и прогрессии заболевания. В группу риска попадают пациенты с сахарным диабетом, с серьезными болезнями внутренних органов, при нарушении работы иммунной защиты.
Инфекции мочевого пузыря успешно поддаются лечению, и от симптомов можно избавиться в течение нескольких дней. Но на протяжении этого времени пациентки могут страдать от ряда неприятных и даже болезненных симптомов.
Болезнетворные бактерии могут проникать в мочеиспускательный канал и по восходящему пути подниматься к мочевому пузырю. Проникнув в мочевой пузырь, бактерии оседают на слизистой оболочке, где в последующем и вызывают воспаление с характерными симптомами.
В некоторых случаях распространение бактерий продолжается, и они могут проникать в почки и вызывать пиелонефрит. Именно женщины в группе риска за счет анатомических особенностей: более короткая и толстая уретра, по которой бактериям легче распространяться и вызывать воспаление.
Существует ряд факторов, которые могут увеличить риск заражения и развития воспаления:
Маленькие девочки в группе риска: несовершенная работа иммунной защиты, низкие гигиенические навыки и т. п. У молодых девушек чаще встречаются нарушение правил подмывания, при котором происходит распространение кишечной палочки, ношение некоторых видов белья (стринги) и многое другое.
- Частая смена половых партнеров
Рьяные любовные забавы, частая смена половых партнеров, постельные эксперименты — факторы риска, которые могут привести к формированию воспаления и распространению инфекции.
- Некоторые средства контрацепции
Исследования показывают: диафрагмы, спермициды и некоторые другие виды контрацепции также могут увеличить вероятность распространения инфекции.
- Некоторые болезни внутренних органов
Гинекологические заболевания, патологии эндокринной системы, а также те, что затрагивают работу иммунной защиты.
- Пороки и аномалии развития мочеполовой системы.
- Хронические инфекции мочевого пузыря.
И это лишь некоторые причины, которые могут привести к распространению бактерий и провокации воспаления и осложнений.
Симптомы инфекций мочевого пузыря знакомы многим женщинам не понаслышке. Разнообразие симптомов, степень их выраженности может зависеть от многих факторов и варьироваться от человека к человеку. К числу классических симптомов инфекций относят:
- боль, жжение при мочеиспускании;
- учащенное мочеиспускание. Позывы навязчивые, но при этом происходит лишь капельное отделение мочи;
- дискомфорт в нижней части живота;
- изменение цвета и запаха мочи, появление примесей.
Такие симптомы, как повышение температуры, боль в спине, в боку и отдающая в пах, появление тошноты, вплоть до рвоты — возможные, но не обязательные. Их появление указывает на формирование осложнений, следовательно, консультация специалиста нужна незамедлительно.
Анализ жалоб, данные лабораторных анализов — необходимый минимум для постановки диагноза. Данные анализа мочи укажут на имеющееся воспаление, что говорит о распространении инфекции.
Путем некоторых тестов и методов исследования удастся определить точную локализацию воспаления, а также исключить или подтвердить заболевания почек.
В индивидуальном порядке врач может рекомендовать посев мочи с целью определения основного возбудителя и его антибиотикочувствительности. Показаниями к посеву мочи будут:
- появление симптомов, которые считаются нетипичными для инфекции мочевого пузыря;
- частые обострения;
- отсутствие реакции на рекомендованное лечение;
- отсутствие положительной динамики после 48-ми часов с момента приема антибиотиков;
- беременность и состояния, связанные со снижением иммунной защиты.
Если инфекция не осложненная, то короткого курса антибиотиков оказывается достаточно для исчезновения симптомов и полного выздоровления. Как правило, врачи назначают антибиотики широкого спектра действия из группы сульфаниламидов. Но конкретный выбор препарата зависит от многочисленных факторов.
Исследования показали, что трехдневный курс некоторых антибиотиков будет также эффективен в сравнении с семидневным. При этом удастся избежать некоторых побочных эффектов, связанных с их формированием.
К числу наиболее распространенных осложнений относят формирование кандидоза в полости рта или влагалища и др.
Многие пациенты отмечают значительные улучшения уже на первые сутки активного лечения. Но, несмотря на этот факт, важно пропить весь курс антибиотиков, составленный врачом. В противном случае, в скором времени инфекция может вернуться в более сложной и агрессивной форме, а лечение будет сложным.
Пациенткам с осложненной инфекцией врач назначает более длительный курс антибиотиков — 7-14 дней. Полное излечение и профилактика осложнений и рецидивов невозможны без устранения основной причины воспаления. В соответствии с этим, в процесс лечения могут вовлекаться другие врачи.
В последнее время врачи озабочены проблемой устойчивости бактерий к антибиотикам. Поэтому акцентируют внимание на необходимости профилактических мер:
- изменение методов контрацепции;
- опорожнение мочевого пузыря до и после полового акта;
- местное использование кремов у женщин в период менопаузы, а также страдающих от сухости влагалища;
- соблюдение элементарных правил гигиены;
- активный образ жизни.
Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.
Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.
Причины возникновения осложненных ИМП
Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].
Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП
На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции.
Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции.
В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.
Инородные тела МВП
Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное.
Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала [1].
Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств.
Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов.
Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды.
Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.
Нейрогенные нарушения мочеиспускания
К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.
Сопутствующие заболевания
Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний.
Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.
К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.
Катетер-ассоциированные ИМП
Особо следует отметить проблему катетер-ассоциированных инфекций. Пациенты с уретральными катетерами подвержены развитию ОИМП даже при использовании «закрытых систем».
Менее острым является вопрос ИМП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМП — всего лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в день [5].
Большое значение имеет характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами.
По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее большинство штаммов Pseudomonas spp.
, стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, проходит без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.
Факторы риска развития ОИМП
Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 3) [5].
Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит — одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии.
Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное.
При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования.
Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП [1, 3].
Этиология ОИМП
В табл. 2 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП [7]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП — кишечной палочки — при осложненных ИМП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях — дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП.
Микробиологические особенности осложненных ИМП учитываются при выборе препарата для их лечения.
Лечение ОИМП
Лечение инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и направлено на профилактику уросепсиса и возникновения рецидивов.
Исключения составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией.
Большинство урологов считают, что лечение в подобных ситуациях не показано.
Особенность антибактериальной терапии при ОИМП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих «планктонных» клеток и утроена в случае появления биопленок [5].
Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение ОИМП, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотико-устойчивых штаммов.
В нашей клинике в случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств мы в последнее время применяем новый антимикробный препарат группы фторхинолонов — L-изомер офлоксацина — левофлоксацин (таваник). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку [2, 9].
Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина.
Биодоступность препарата равняется 99 %, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87 % препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде [4].
Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.
В исследованиях in vitro левофлоксацин доказал свою эффективность в отношении E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aurugenosa, являющихся наиболее частыми возбудителями осложненной и неосложеннной форм урогенитальной инфекции (табл. 2).
Курс лечения таваником в дозе 250 мг однократно в течение суток на протяжении 10 дней проведен нами у 20 больных. Согласно полученным данным, эффективность и безопасность лечения были признаны хорошими и очень хорошими у 95% пациентов. Сходные результаты приводят в своих работах G. Richard, C. DeAbate et al.
, применявшие препарат по аналогичной схеме и добившиеся клинического эффекта у 98,1% пациентов [8]. Столь высокие показатели объясняются непродолжительностью применения левофлоксацина в урологической практике, чем и обусловлено отсутствие устойчивых к его действию штаммов микроорганизмов.
Надо отметить, что устойчивость к препаратам этой фармакологической группы, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается крайне редко [9].
Наряду с фторхинолонами в лечении ИМП широко применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем/циластатин, меропенем).
При осложненных инфекциях МВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), ко-тримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами).
Однако эффективность этих препаратов при ОИМП прогнозировать достаточно сложно из-за существенных различий в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные).
Таким образом, при назначении указанных препаратов в ходе терапии ОИМП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов.
Препараты нитрофуранового ряда — нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) — не должны применяться для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.
Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должна составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя и устранении факторов, осложняющих течение ИМП [5].
В заключение хочется подчеркнуть, что лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.
Литература
- Материалы международного симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных». М., 1999.
- Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М.: ИПО «Лев Толстой», 1999.
- Caroll K. C., Hale D. C., Von Boerum D. H. et al. Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic // Am. J. Clin. Pathol. 1994. 101. P. 100-103.
- Davis R., Bryson H. M. Levofloxacin: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetics and therapeutic efficasy. Drugs 47: 677-700, 1994.
- Falagas M. E., Gorbach S. L. Practice guidelines: urianry tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995. 4 (4). P. 241-256.
- Kumon H., Tomochika K., Matunaga T., Ogawa M., Ohmori H. A sandwich cup method for the penetration assay of antimicrobial agents through Pseudomonas exopolysaccharides // Microbiol Immunol. 1994. 38(8). P. 615-9.
- Naber K. G. Parenteral/oral switch in complicated urinary tract infection / Clin. Drug Invest. 1995. 9 (1). P. 14-19.
- Richard G., DeAbate C., Ruoff G. et al. Short-course levofloxacin (250 mg qd) vs ofloxacin (200 mg bid) in uncomplicated UTI: a double-blind, randomized trial. 6th Int. Symp. on new Quinolones. Denver (Nov 1998) In: Abstracts, 1998: abs 126.
- Stratton C. W. A practical approach to diagnosing and treating urinary tract infections in adult // Antimicrob. Inf. Dis. 1996. 15 (6). P. 37-40.
Фитолизин — лечение цистита и для здоровья почек
Содержание статьи
По статистике пиелонефрит (воспаление почечной лоханки) является одним из самых частых осложнений цистита [1]. В отличие от неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей, он может потребовать госпитализации в стационар и кардинального пересмотра схемы лечения [1].
Диагноз «цистит» или «пиелонефрит» специалист может поставить на основании клинической картины уже во время приема [2]. Существует мнение, что в инфекционный процесс вовлекаются в разной мере все мочевыводящие пути, и четко провести границу можно только дополнительного обследования [3].
Поэтому пациентам с хроническими рецидивирующими уретритами и циститами важно лечить заболевания под контролем врача и знать проявления инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей, чтобы успеть вовремя обратиться за помощью.
Как связаны цистит и пиелонефрит?
Чтобы ответить на этот вопрос, вспомним анатомию. Как устроена мочевыводящая система? Моча образуется в почках, а затем по системе малых и больших почечных чашечек собирается в лоханке (по-латински она называется «пиелос»). Вместе с мочеточниками лоханка относится к верхним мочевыводящим путям. Нижние мочевыводящие пути — это мочевой пузырь и уретра [4].
И если моча движется от почек к уретре, то инфекция, как правило, преодолевает этот путь в обратном направлении. Это называется инфицированием восходящим, или уриногенным путем. Конечно, это не единственный способ заразить лоханку вредоносными бактериями.
Существует также гематогенный путь: когда инфекционный агент заносится в почки через кровоток. При этом картина заболевания и его развитие отличаются, поскольку поражается не только лоханка, но и само вещество почки [5].
Причины и факторы риска инфекций мочевыводящих путей
Большинство причин циститов и пиелонефритов общие, но есть и некоторые особенности.
Инфекция
Встреча пациента с агрессивным возбудителем: как правило, это условно-патогенные обитатели микрофлоры кишечника и кожи, обладающие сродством к эпителию слизистой мочевыводящих путей (уропатогенные штаммы E.coli, Proteus vulg.
и mirabilis, Klebsiella spp, Staphylococcus spp.), реже — возбудители болезней, передающихся половым путем.
В последнее время исследователи отмечают, что устойчивые к лечению случаи инфекций мочевыводящих путей вызывают ассоциации микроорганизмов [2].
Анатомические особенности
Инфекциями мочевыводящих путей (циститы и уретриты) чаще болеют женщины. Это происходит потому, что их уретра шире и короче. Из-за индивидуальных особенностей или травм и спаек возможна гипермобильность нижнего участка уретры, что приводит к частым инфекциям после нарушений гигиены или даже полового акта [1].
Пиелонефриты развиваются на фоне простатита, хронического рецидивирующего цистита, аномалий развития почек и мочеточников, мочекаменной болезни, опухолей почек и др. Женщины болеют пиелонефритами в 2-4 раза чаще, чем мужчины. Прогрессированию мочевых инфекций также способствует беременность [5].
Нарушение пассажа мочи
К этой категории можно отнести слабости сфинктеров мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового соединения, патологические рефлюксы (обратный заброс содержимого в мочевой пузырь, мочеточник, лоханку), турбулентный ток жидкости в уретре с наличием восходящих потоков, ведущих обратно в мочевой пузырь. Сюда же можно отнести такое состояние, как нейрогенный мочевой пузырь или гиперактивный мочевой пузырь, при котором нарушаются процессы сокращения и расслабления этого органа [3].
Факторы риска перехода цистита в пиелонефрит:
- отсутствие адекватного лечения;
- повышенная агрессивность возбудителя;
- анатомические особенности: аномалии развития, спайки в малом тазу, гипермобильность уретры и др.;
- формирование хронического очага инфекции в малом тазу;
- инвазивные медицинские манипуляции (цистоскопия, катетеризация и др.);
- сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, опухоли почек, мочекаменная болезнь, менопауза и климакс и др.;
- очаги хронической инфекции в организме;
- иммунодефицитные состояния [3].
Симптомы цистита
Инфекции нижних мочевыводящих путей имеют яркую клинику, которую легко узнать. Несмотря на то, что выделяют острый и хронический цистит, их проявления в период обострения, как правило, похожи:
- жалобы на боль, жжение и рези при мочеиспускании — неприятные ощущения сопровождают весь процесс целиком, от начала и до конца;
- боль в области над лобком;
- императивные позывы к мочеиспусканию, которые сложно игнорировать;
- частые походы в туалет, моча при этом выделяется малыми порциями;
- есть чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
- изменение характера мочи: она приобретает неприятный запах, цвет мутнеет, может быть примесь крови в последней порции мочи (необязательный симптом).
Важно отметить тот факт, что температура и симптомы интоксикации редки. Гипертермия бывает не выше 38 градусов, обычно до 37,5 и ниже. Во время осмотра врач обращает внимание на покраснение, припухлость, болезненность при пальпации области уретры и отсутствие патологических влагалищных выделений [1].
Существует категория осложненных циститов, которые могут проявляться высокой температурой, кровью в моче, нарушением оттока, недержанием мочи и другими симптомами [1].
Симптомы пиелонефрита
Пиелонефрит также может быть острым и хроническим. Так или иначе, в его клинике преобладают симптомы интоксикации:
- перепады температуры (до 39 при острых состояниях, обычно в пределах 37-38 градусов), которые сопровождаются ознобом, потливостью;
- слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
- головная боль;
- боли в мышцах и суставах, ломота;
- жажда;
- тошнота, изредка рвота;
- тупая боль в области поясницы;
- нарушения мочеиспускания (задержка мочи, учащение, боли при мочеиспускании, походы в туалет по ночам);
- изменение мочи (мутность, хлопья).
Несмотря на то, что в клинике не доминируют болевые симптомы, состояние пациентов бывает объективно тяжелым. Они могут даже пребывать в спутанном состоянии сознания. Возможны шок и почечная недостаточность.
При стертой клинике беспокоит просто слабость, есть общее недомогание, и только дополнительные методы обследования позволяют выявить очаг инфекции [3,5].
Как отличить цистит от пиелонефрита
При проявлениях инфекций необходимо обратиться к специалисту. С подозрениями на цистит можно записаться к терапевту, урологу, нефрологу. Именно врач должен провести дифференциальную диагностику и отличить пиелонефрит от цистита.
На приеме
Во время опроса и осмотра пациента можно сделать первые выводы о том, что стало причиной обращения: цистит или пиелонефрит.
В клинике цистита доминируют жалобы на нарушения мочеиспускания, а при воспалении почечной лоханки — слабость, общее недомогание и повышение температуры.
Если инфекция имеет восходящее течение, то пациенты вспоминают, что болезнь начиналась с болей при мочеиспускании, но это необязательное условие [3].
В процессе осмотра при подозрении на пиелонефрит врач проверит симптомы болезненности в области проекции почек: справа и слева от позвоночника в области поясницы или чуть выше. При цистите более характерна боль над лобком [1,3,5,6].
Лабораторная диагностика
Назначают общий анализ мочи, крови, посев мочи, анализ по Нечипоренко, биохимию крови и мгновенные тесты на лейкоцитарную эстеразу и нитриты.
При цистите в моче могут присутствовать лейкоциты, бактерии, реже — белок (до 0,1 г/л) и эритроциты. В крови специфические изменения обнаруживаются не всегда, возможно незначительное повышение СОЭ и сдвиг лейкоформулы влево.
Пиелонефрит дает более угрожающую картину: изменение удельного веса мочи (повышение при остром и снижение при хроническом), лейкоциты, белок (от 3 более г/л), бактерии, эритроциты, клетки эпителия в моче. В крови высокая СОЭ, повышение числа лейкоцитов, сдвиг формулы влево, возможно появление токсической зернистости лейкоцитов.
При подозрении на пиелонефрит выполняется культуральное исследование мочи: осадок сеют на питательные среды, наблюдают рост колоний микроорганизмов и проводят их чувствительность к антибиотикам [1,3,5,6].
Инструментальная диагностика
На УЗИ можно понять, какие органы и структуры вовлечены в инфекционный процесс. При пиелонефрите происходит утолщение в области лоханки, увеличение пораженной почки в объеме, расширение чашечек и лоханки и другие изменения.
УЗИ при цистите выполняется скорее для исключения других заболеваний (инородных тел пузыря, пиелонефрита, опухолей и др.).
КТ и МРТ бывают необходимы при сопутствующих заболеваниях, тяжелом течении, появлении осложнений цистита или пиелонефрита.
Основной вывод: самостоятельно отличить цистит от пиелонефрита сложно, только врач с помощью дополнительных методов сможет точно сказать, какие именно мочевыводящие пути поражены инфекцией.
Течение заболевания индивидуально, и клиника может быть стерта на фоне сопутствующих заболеваний или состояний.
При подозрении на инфекции мочевыводящих путей нужно обязательно обращаться к специалисту, самолечение не допустимо.
В комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, к которым относятся и цистит, и пиелонефрит, специалисты могут рекомендовать использование безрецептурных фитопрепаратов для облегчения боли, уменьшения спазмов и борьбы с воспалением*.
К числу таких лекарственных средств относится паста Фитолизин®. В состав готовой пасты для приготовления суспензии для приема внутрь Фитолизин® входит сгущенный экстракт из девяти растительных компонентов, а также четыре эфирных масла в качестве вспомогательных веществ.
В отличие от многих других урологических фитопрепаратов, которым необходимо сложное приготовление, достаточно просто растворить 1 ч. л. пасты Фитолизин® в половине стакана теплой подслащенной воды — и препарат готов к применению.
Это позволяет проводить лечение не только дома, но и на работе, в гостях и командировке [7].
Научная электронная библиотека Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Несмотря на многочисленные исследования, подходы к инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте остаются противоречивыми.
Появление новых клинических, микробиологических данных, прогресс диагностических методов дают основания для периодической переоценки существующих принципов.
В настоящее время продолжаются активные дебаты ученых и практикующих педиатров по вопросам диагностики, лечения инфекции мочевыводящих путей, а также о ее роли в формировании почечного повреждения.
Согласно существующему определению, инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – это рост микроорганизмов в мочевыводящих путях или почках, способный привести к воспалительному процессу той или иной локализации с соответствующими клиническими проявлениями.
Современные данные о ИМВП можно получить из клинических рекомендаций «Инфекция мочевыводящих путей у детей»
МКБ 10: N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России.
………………………………………………
- Определение
- Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.
- Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
- Острый цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.
Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.
………………………………………………
Этиология и патогенез
Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90 % приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5–7 %). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp.
- В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату
- Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие ИМВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
- Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий.
- Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.
- Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.
- Кодирование по МКБ-10:
- Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);
- Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11);
- N11.0 – Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;
- N11.1 – Хронический обструктивный пиелонефрит;
- N11.8 – Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;
- N11.9 – Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;
- N13.6 – Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;
- N30.0 – Острый цистит;
- N30.1 – Интерстициальный цистит (хронический);
N39.0 – Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
Классификация
1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей
- первичная – без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей;
- вторичная – на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей.
2. По локализации
- пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки);
- цистит (при поражении мочевого пузыря);
- инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
3. По стадии
- активная стадия;
- стадия ремиссии.
Жалобы и анамнез:
У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.
У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание). Особое внимание надо обратить внимание на диурез пациента, особенно в момент лихорадки, данные приведены в табл. 1.
Таблица 1
Количество мочи и частота мочеиспускания у детей (Папаян А.А., 19997 г.)
| Возраст | Суточное количество мочи, мл | Количество мочеиспусканий в сутки | Разовое количество мочи, мл |
| До 6 месяцев | 300–500 | 20–25 | 20–25 |
| 6 мес. – 1 год | 300–500 | 15–16 | 24–45 |
| 1–3 года | 750–820 | 10–12 | 60–90 |
| 3–5 лет | 900–1070 | 7–9 | 70–90 |
| 5–7 лет | 1070–1300 | 7–9 | 100–150 |
| 7–9 лет | 1240–1520 | 7–8 | 145–190 |
| 9–11 лет | 1520–1670 | 6–7 | 220–260 |
| 11–13 лет | 1600–1900 | 6–7 | 250–270 |
- Лабораторная диагностика
- В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов.
- Рекомендовано определить уровень С-реактивного белка (СРБ) при повышении температуры тела выше 38 градусов и прокальцитонина (ПКТ) – при подозрении на уросепсис.
- Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии).
- Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) ребенку с подозрением на пиелонефрит для оценки фильтрационной функции почек.
- Дифференциальная диагностика
Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в табл. 2.
Таблица 2
Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита
| Симптом | Цистит | Пиелонефрит |
| Повышение температуры > 38 °С | Не характерно | Характерно |
| Интоксикация | Редко (у детей раннего возраста) | Характерна |
| Дизурия | Характерна | Не характерна |
| Боли в животе/пояснице | Не характерны | Характерны |
| Лейкоцитоз (нейтрофильный) | Не характерен | Характерен |
| Скорость оседания эритроцитов | Не изменена | Увеличена |
| Протеинурия | Нет | Небольшая |
| Гематурия, вероятность в % | 40–50 | 20–30 |
| Макрогематурия, вероятность в % | 20–25 | Нет |
| Лейкоцитурия | Характерна | Характерна |
| Концентрационная функция почек | Сохранена | Снижена |
| Увеличение размеров почек (УЗИ) | Нет | Возможно |
| Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) | Возможно | Нет |
Инструментальная диагностика
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 3 суток) и после первого эпизода инфекции (через 1–2 месяца) мочевыводящих путей.
Ультразвуковая диагностика является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение) чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и др.), камней. Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
Рекомендуется проведение микционной цистографии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры.
Лечение
Консервативное лечение представлено в табл. 3.
Таблица 3
Спектр антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИМВП у амбулаторных больных (пероральное применение)
| Препарат (МНН) | Код ATX | Суточная доза | Кратность приема (per os) |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота Ж, ВК | J01CR02 | 50 мг/кг/сут (по амоксициллину) | 2 р/д |
| Цефиксим | J01DD08 | 8 мг/кг/сут | 2 р/д |
| Цефуроксим Ж, ВК | J01DC02 | 50–75 мг/кг/сут | 2 р/д |
| Цефтибутен | J01DD14 | 9 мг/кг/сут | 1 р/д |
| Ко-тримоксазол Ж, ВК | J01EE01 | 10 мг/кг/сут (по сульфаметоксазолу) | 2–4 р/д |
| Фуразидин | J01XE | 3–5 мг/кг/сут | 3–4 р/д |
У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию рекомендуется начинать с внутривенного пути введения препарата в первые двое-четверо суток (табл. 4) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот рекомендовано рассмотреть пероральный прием препарата с первых суток.
Таблица 4
Антибактериальные препараты для парентерального применения
| Препарат | Код ATX | Суточная доза** | Кратность приема |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота Ж, ВК | J01CR02 | 90 мг/кг/сут | 3 р/д |
| ЦефтриаксонЖ | J01DD04 | 50–80 мг/кг/сут | 1 р/д |
| ЦефотаксимЖ | J01DD01 | 150 мг/кг/сут | 2–4 р/д |
| Цефазолин | J01DB04 | 50 мг/кг/сут | 3 р/д |
- **Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!
- Профилактика и диспансерное наблюдение
- Рекомендовано проведение первичной профилактики:
- регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника;
- достаточное потребление жидкости;
- гигиена наружных половых органов.
Рекомендовано проведение профилактического лечения при:
- наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса 2–5 ст.;
- рецидивах ИМВП (более 2 рецидивов в течение 6 мес);
- тяжелых аномалиях развития МВП до хирургической коррекции.
Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее 6 месяцев. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики, указаны в табл. 5.
Таблица 5
Препараты, применяемые при длительной антимикробной профилактике
| Препарат | Код ATX | Суточная доза | Кратность приема |
| Фуразидин | JO1XE | 1 мг/кг | Однократно на ночь |
| Ко-тримоксазол | J01EE01 | 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) | Однократно на ночь |
- *Дополнительно, в отдельных случаях, рекомендовано использовать фитотерапию с бактерицидным действием.
- Показания к госпитализации
- Рекомендована госпитализация при наличии следующих показаний:
1. Дети с острым пиелонефритом и лихорадкой раннего возраста (менее 1 года).
2. Наличие симптомов интоксикации и рвоты.
3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
4. Бактериемия и сепсис.
Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет не более 10–14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара.
Загрузка...
