Одни их боятся, другие не представляют себе жизни без них. Все это о глюкокортикостероидах. Глюкокортикостероиды (ГКС) — это стероидные гормоны, которые вырабатываются в коре надпочечников.
Контролирует выработку и уровень этих гормонов система, в которую входят структуры головного мозга: гипоталамус, гипофиз и сами надпочечники. Главным является гипоталамус, он чувствителен к количеству гидрокортизона в плазме крови и стрессу.
Если уровень гидрокортизона в крови низкий или случился стресс (напряжение, повреждение, вторжение инфекции) гипоталамус вырабатывает специальное вещество, которое активирует гипофиз. Гипофиз, в свою очередь, выделяет в кровь адренокортикотропный гормон. Он уже действует на надпочечники и стимулирует их на продукцию глюкокортикостероидных гормонов.
Когда уровень этих веществ в крови поднимается до нужной концентрации, гипоталамус прекращает стимулировать эту цепочку. Также работу гипофиза и надпочечников могут стимулировать провоспалительные цитокины. Наличие большого количества ГКС угнетает их производство.
Так в упрощенном виде происходит взаимодействие и регуляция синтеза глюкокортикостероидов в организме. Надпочечники активно вырабатывают гормоны утром с 6-8 часов, а вечером и ночью их активность минимальна.
На клеточном уровне глюкокортикостероиды попадают в клетку и повышают скорость производства белков с противовоспалительным действием. Эффект проявляется не сразу, а через несколько часов, так как на синтез этих веществ требуется время.
Действие в организме
Противовоспалительное
Гормоны коры надпочечников оказывают противовоспалительное действие, так как влияют на многие звенья этого процесса.
Они угнетают синтез веществ способствующих развитию реакции воспаления и наоборот стимулируют образование противовоспалительных элементов. Уменьшают капиллярную проницаемость, что снижает образование отека.
Снижают образование рубцовой ткани в зоне воспаления. Уменьшают выраженность немедленных аллергических реакций.
Действие ГКС настолько широкое, что может использоваться при любом типе воспаления. Например, при аллергиях, травмах, инфекциях. Да, это не уберет причину проблемы, но может сдержать симптомы, иногда разрушительные для организма.
Подавление иммунитета
Четко определить черту, когда противовоспалительное действие перейдет в подавление иммунитета нельзя. Вмешательство в иммунные механизмы приводит к разрегулированности иммунитета. Какие-то процессы угнетаются, другие и вовсе блокируются. Это оказывается полезным при аутоиммунных заболеваниях, трансплантации органов и тканей.
Обмен веществ
Глюкокортикостероиды могут ускорять и замедлять образование ферментов, играющих роль в обмене веществ.
Углеводный обмен. Способствуют откладыванию гликогена в печени. Ткани становятся менее чувствительны к глюкозе отчего повышается уровень сахара в крови. Тормозится действие инсулина.
Белковый обмен. Усиливают распад белка и снижают его продукцию. Это преобладает в коже, костях, мышцах. Проявиться это может похудением, мышечной слабостью, истончением кожи, стриями, кровоизлияниями. Снижение синтеза белка становится одной из причин замедления регенеративных процессов. У детей замедляется рост.
Липидный обмен. Происходит перераспределение жировых отложений. Количество жира на руках и ногах уменьшается, а на теле (спина, плечи) и лице, наоборот, накапливается. Может нарушаться липидный профиль крови и возникать гиперхолистеринэмия.
Водно-солевой обмен. В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления. Возникает дефицит калия.
В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления.
Кальций. ГКС снижают всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и повышают его выведение почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении ГКС нарушение обмена кальция вместе с распадом белкового компонента в костной ткани приводит к развитию остеопороза.
Кровь
Применение ГКС снижает в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов возрастает. Так действует даже однократное введение с достижением эффекта через 4-6 часов. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При продолжительном приеме изменения в крови могут оставаться до 1-4 недель.
Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
Так как прием ГКС угнетает производство собственных гормонов, может развиться недостаточность функции коры надпочечников. А проявится она при резкой отмене препарата. Риск возникает уже после 2 недель приема.
Противострессовое действие
Говоря про стрессовое воздействие, имеется в виду повреждение организма (травма, инфекция), которое может нарушить его баланс. ГКС повышают устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса уровень кортизола может увеличиться более чем в 10 раз.
Это нужно, чтобы избыточная воспалительная реакция не привела к фатальным последствиям и была под контролем. Сами цитокины, которые вырабатываются при воспалении стимулируют выработку гормонов надпочечниками, которые ограничивают степень воспаления.
Так множество связанных путей регуляции помогают организму поддерживать баланс и выживать в сложных условиях.
Действие на другие гормоны
Глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на организм, усиливая действие других гормонов. Так воздействие малых доз ГКС способствует расщеплению жира, оказывает тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему.
В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров.
Наоборот, нехватка естественных ГКС характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.
Виды препаратов
На группы эту группу гормонов можно разделить по скорости выведения из организма:
- от 8 до 12 часов, короткого действия: гидрокортизон, кортизон;
- от 18 до 36 часов, средней продолжительности: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон;
- от 36 до 54 часов, длительного действия: дексаметазон, бетаметазон.
Гормоны также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по силе воздействия на систему регуляции гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Применение
Глюкокортикостероиды применяются врачами только если это необходимо.
Эти лекарства используются в анестезиологической и реаниматологической практике. Внутривенное введение ГКС во время анестезии поддерживает показатели гемодинамики. При тяжелых нарушениях кровообращения препараты способствуют увеличению тканевой перфузии и венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и сердечного выброса, стабилизацию клеточных и лизосомальных мембран.
При тяжелых аллергических реакциях внутривенное введение адекватных доз ГКС оказывает терапевтический эффект, однако начало действия ГКС при этом отсрочено. Так, основные эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения.
Глюкокортикостероиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.
Введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск осложнений и смерти на 40-50%.
Формы препаратов
Выпускаются различные формы гормональных препаратов. Это сделано не только для удобства применения, но и позволяет получить нужный эффект. Таблетированные формы используются для лечения системных заболеваний, аллергий.
В лечении заболеваний дыхательной системы используются ингаляционные формы (Симбикорт, Пульмикорт, Серетид). Так как их применение обычно длительно, они сделаны так, чтобы оказывать минимальное системное действие.
Для лечения аутоиммунных воспалительных заболеваний суставов производят препараты для внутрисуставного введения (Дипроспан, Кенолог). Они высвобождаются медленно и действие 1 инъекции на сустав может быть достаточно долгим.
Мази (Синафлан), гели используются в дерматологии для лечения кожных заболеваний, аллергий.
Нежелательные эффекты
Нежелательные эффекты связаны с длительностью лечения и дозой. Чаще при длительном использовании более 2 недель и высоких дозах. При этом высокие дозы гормонов в течение 1-5 дней обычно не вызывают развития нежелательных явлений. Проведение заместительной терапии считается безопасным, так как используют очень низкие дозы ГКС.
Нежелательные эффекты:
1. На начальных этапах приема:
- плохой сон;
- эмоциональная возбудимость;
- избыточный аппетит, прибавка в весе.
2. При сочетании приема ГКС и других препаратов, болезней:
- гипертоническая болезнь;
- повышенный уровень сахара и риск диабета;
- язвы пищеварительной системы;
- акне.
3. Возможные при применении на длительный срок с большими дозами:
- кушингоид;
- подавление работы надпочечников;
- ослабление защиты от инфекционных заболеваний;
- остеонекроз;
- миопатия;
- плохое заживление при травмах.
4. Поздние и развивающиеся постепенно (связанные с накоплением):
- остеопороз;
- катаракта;
- атеросклероз;
- задержка роста у детей;
- жировая дистрофия печени.
Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии ГКС не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизола все же происходит. Более длительная терапия ГКС (дольше 10-14 дней) требует постепенной отмены препаратов.
Прием синтетических препаратов с длительным сроком действия вызывают нежелательные эффекты. Резкое прекращение приема гормонов может привести к острой надпочечниковой недостаточности. Восстановление работы надпочечников может занять от нескольких месяцев до полутора лет.
Противопоказания
Глюкокортикостероиды не следует применять без рекомендации врача.
Абсолютных противопоказаний нет, если польза больше, чем риск. Особенно в условиях неотложных ситуаций и краткосрочного применения. При длительном лечении относительными противопоказаниями могут быть:
- декомпенсированный сахарный диабет;
- симптомы психических заболеваний;
- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- выраженный остеопороз;
- тяжелая гипертония;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- активная форма туберкулеза;
- системные микозы и грибковые поражения кожи;
- острые вирусные инфекции;
- тяжелые бактериальные заболевания;
- первичная глаукома;
- беременность.
Без глюкокортикостероидов сегодня в медицине не обойтись. Так как действие их очень разнообразно, врач должен подобрать препарат, подходящий именно в вашем случае.
Литература:
- Клиническая фармакология : уч. пособие / под ред. Н. В. Изможеровой; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. — Екатеринбург : Издат-во УГМУ, 2018. — 108 с.
- Борисова Е.О. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ФОРМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ//Лечебное дело 2007 №3
Глюкокортикостероиды – показания и побочные эффекты | Университетская клиника
Глюкокортикостероиды. Лицензия: Envato Elements Item
Глюкокортикостероиды — стероидные гормоны, вырабатываемые организмом и препараты, назначаемые при дефиците гормонов, необходимости подавить воспаление, аллергию и иммунитет. С одной стороны, это очень сильные препараты, с другой — опасные в плане побочных эффектов.
Что такое кортикостероиды (глюкокортикостероиды)?
Глюкокортикостероиды (ГКС, кортикостероиды, стероиды) – это стероидные гормоны, обладающие мощным и разнообразным действием: противовоспалительным, противоотечным, противоаллергическим, иммуносупрессивным, регулирующим метаболизм углеводов, белков и жиров. В эту группу входят: кортизол, кортикостерон и кортизон. Эти соединения вырабатываются в организме человека корой надпочечников под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ).
Природные глюкокортикостероиды влияют на различные метаболические, защитные и секреционные процессы других гормонов и необходимы для жизнедеятельности человека.
Кортикостероидами также называют глюкокортикостероиды синтетического происхождения, представляющие собой препараты с широким противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным действием. Глюкокортикостероиды могут быть ингаляционными, пероральными, интраназальными, внутривенными или в виде мазей.
В этой группе фармацевтических препаратов можно выделить: гидрокортизон, преднизолон, бетаметазон, мометазон или будесонид.
Классификация стероидных гормонов
Стероидные гормоны делятся на пять классов, отличающихся по структуре и функции:
- Минералокортикоиды. Особенно активный представитель минералокортикоидов – альдостерон. Среди прочего, они регулируют распределение воды и ионов натрия и калия.
- Глюкокортикоиды. Наиболее активный из них — кортизол, или гидрокортизон. Глюкокортикоиды стимулируют глюконеогенез, обеспечивая местный липолиз и одновременно липогенез в других частях тела.
- Эстрогены. Отвечают за половое созревание и возникновение менструаций, облегчают отложение кальция в костях, предотвращая остеопороз, повышают свертываемость крови и количество хорошего холестерина.
- Гестагены. Основной представитель гестагенов — прогестерон. Это гормон беременности. Его задача – подготовить матку к имплантации яйцеклетки, а затем сохранить беременность.
- Андрогены. Самый активный андроген – тестостерон. Андрогены инициируют процесс созревания. Также от них зависит внешний вид кожи: когда концентрация андрогенов в крови достаточно высока, она гладкая и здоровая. Андрогены также влияют на половое влечение, способствуют выработке эритроцитов в костном мозге, положительно влияют на кальциевую экономику организма. Они добавляют энергии и силы к действию и обеспечивают хорошее самочувствие.
Кортикостероиды – действие
Эра кортикостероидной терапии началась в 1951 году, когда американский биохимик и фармаколог Роберт Бернс Вудворд синтезировал гормон коры надпочечников – кортизон. На модели природных гормонов были созданы химические производные кортизола —- препараты ГКС.
Пероральные, интраназальные и внутривенные ГКС имеют очень многочисленные и серьезные побочные эффекты. По этой причине были разработаны ингаляционные глюкокортикостероиды – вводимые непосредственно в бронхи в дозах, в тысячи раз меньших, чем пероральные.
Механизм действия глюкокортикостероидов сложен и до конца не изучен. Однако известно, что в большинстве клеток человеческого организма имеются рецепторы к этой группе соединений. Поэтому независимо от пути введения они производят фармакологический эффект.
Глюкокортикостероиды дают сложный эффект:
- оказывают противоаллергическое и иммуносупрессивное (ослабление иммунной системы) действие;
- работают как противовоспалительные средства, блокируя фосфолипазу А2, в результате чего происходит снижение выработки провоспалительных медиаторов;
- регулируют трансформацию белков, углеводов и жиров;
- влияют на функционирование органов и течение иммунных процессов.
Глюкокортикостероиды также использовались в качестве средства для ускорения роста мышечной массы у здоровых людей.
Глюкокортикостероиды — препараты
Таблица 1. Глюкокортикостероиды, широко применяемые в европейской практике
| Пероральные ГКС | Ингаляционные ГКС | Интраназальные ГКС | Местные ГКС |
| преднизон (энкортон), преднизолон, триамцинолон |
|
|
|
Глюкокортикостероиды при астме
Глюкокортикостероиды занимают ведущее место в лечении бронхиальной астмы. Подавляя воспалительную реакцию, ГКС:
- ослабляют способность бронхов реагировать спазмом на раздражители, аллергены;
- улучшают функцию легких;
- способствуют регенерации эпителия дыхательной системы;
- предотвращают структурные изменения в стенке бронхов, возникающие в ходе астмы (ремоделирование).
Однако эффект действия ГКС короткий — они работают до нескольких часов с момента введения препарата.
Глюкокортикостероиды в лечении аллергии
Интраназальные глюкокортикостероиды показывают большую эффективность в снятии всех симптомов аллергического ринита: насморка, чихания, зуда в носу. ГКС уменьшают отек слизистой оболочки носа.
Применение глюкокортикостероидов в ревматологии
При некоторых ревматических заболеваниях ГКС — препараты выбора, при других — играют вспомогательную роль. Чаще всего их назначают в сочетании с другими лекарствами. Наиболее часто используемый препарат — преднизолон. Реже применяются метиловые производные: метилпреднизол (перорально), метилпреднизол сукцинат (внутривенно), метилпреднизол ацетат (внутривенно и местно).
Показания для приема глюкокортикостероидов в ревматологии:
- системная волчанка (активная форма);
- антифосфолипидный синдром;
- ревматическая лихорадка (поражение сердца);
- ревматическая полимиалгия;
- васкулит (различные формы);
- полимиозит;
- эозинофильный фасциит;
- Болезнь Стилла;
- смешанное заболевание соединительной ткани;
- системная склеродермия (тяжелые формы с воспалительной реакцией);
- Синдром Шегрена (в особых ситуациях);
- серонегативный спондилоартрит (в особых ситуациях);
- ревматоидный артрит (отдельные принципы терапии).
Глюкокортикостероиды — применение в дерматологии
Таблица 2. Кожные заболевания, лечащиеся местными глюкокортикостероидами
| Препараты выбора | Альтернативные или дополнительные препараты | Могут оказывать благотворный эффект |
|
|
|
Глюкокортикостероиды — другое применение
Глюкокортикостероиды занимают важное место в лечении многих заболеваний, в основе которых лежит воспалительный процесс. Их назначают:
- при приступах подагры;
- при заболеваниях почек – при лечении нефротического синдрома;
- при раке – глюкокортикостероиды применяются в терапии злокачественных опухолей, преимущественно системных (острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфоцитарный лейкоз, лимфосаркома, лимфомы, злокачественная гранулема, опухоли головного мозга, рак молочной железы);
- при гипертиреозе;
- при воспалительных заболеваниях кишечника – язвенном колите, при болезни Крона;
- в офтальмологии – при макулярной дегенерации;
- в трансплантологии (в профилактике отторжения трансплантата).
ГКС используют при тяжелых заболеваниях дыхательных путей, например, назначают больным с тяжелой формой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Также эти гормоны становятся частью терапии при надпочечниковой недостаточности.
Глюкокортикостероиды при беременности и грудном вскармливании
Подозрения на тератогенное действие кортикостероидов на человека не подтверждены, но имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске плацентарной недостаточности, низкой массы тела при рождении и гибели плода у женщин, получавших глюкокортикостероиды во время беременности. Общее применение кортикостероидов у женщин детородного возраста и беременных допустимо только в том случае, если польза препарата превышает потенциальный риск для плода.
Считается, что лечение кормящей матери дозой до 5 мг ГКС не вызывает побочных эффектов у малыша. Применение более высоких доз замедляет рост и может ингибировать секрецию эндогенных гормонов коры надпочечников у ребенка. Поэтому если необходим длительный прием препарата в момент лактации, целесообразно прекратить кормление.
Кортикостероиды и увеличение веса
Длительное применение кортикостероидов дает многочисленные побочные эффекты. Один из них – увеличение веса, сначала в результате отеков и повышенного аппетита, а затем из-за накопления жировой ткани в характерных местах. При этом конечности при потере мышечной массы не теряют жир.
У больных развивается синдром Кушинга. Проявляется центральным ожирением, с накоплением жира в области живота, над ключицами, на лице и в области шеи «шея буйвола». Кроме того, истончается кожа, что приводит к растяжкам в областях живота, бедер, ягодиц, груди и рук.
Кортикостероиды и алкоголь
Кортикостероиды, как и другие препараты, нельзя сочетать с алкоголем. Длительный прием этих гормонов с алкоголем приводит к необратимому повреждению почек и печени. Возможен цирроз печени и даже ее полный отказ. Кроме того, могут возникать и другие побочные эффекты:
- желудочно-кишечные расстройства;
- аллергические реакции;
- обезвоживание организма;
- повышенное артериальное давление;
- хронические боли;
- депрессия.
Побочные эффекты ГКС
При применении ингаляционных глюкокортикостероидов возможны:
- грибковые и бактериальные инфекции полости рта;
- дисфония (ослабление голоса);
- рефлекторный кашель и бронхоспазм после вдыхания препарата;
- атрофические поражения слизистой оболочки и возникновение инфекций дыхательных путей.
Кратковременное применение глюкокортикостероидов редко вызывает побочные эффекты. Риск развития побочных эффектов в первую очередь затрагивает больных на длительной гормональной терапии.
Интраназальные глюкокортикостероиды повышают вероятность локального повреждения слизистой оболочки, грибковых инфекций пазух и полости рта, контактной аллергии.
Также подчеркивается возможность системного действия ингаляционной и интраназальной форм глюкокортикостероидов. Они могут всасываться из слизистой оболочки носа, рта, горла, а также из кишечника при проглатывании.
Местные побочные эффекты:
- истончение эпидермиса и дермы, появление растяжек на коже;
- атрофия подкожной клетчатки;
- появление прыщей и ухудшение симптомов вульгарных угрей и розацеа;
- периоральное воспаление кожи;
- фолликулит;
- пигментация;
- чрезмерный рост волос на лице;
- телеангиэктазии;
- стойкая эритема;
- повышенная склонность к бактериальным, вирусным, грибковым и паразитарным инфекциям кожи;
- нарушение заживления ран и язв;
- ягодичная гранулема;
- контактная аллергия на ГКС;
- усиление рецидива заболевания при попытке прекратить прием гормона.
В свою очередь, местное применение глюкокортикостероидов в виде капель или глазных мазей и в виде мазей на коже лица может способствовать образованию бактериальных и грибковых инфекций роговицы и конъюнктивы. Гормональные препараты также могут быть ответственны за образование катаракты, повышение внутриглазного давления и глаукомы.
Системные побочные эффекты:
- гипергликемия;
- Синдром Кушинга;
- гипертония;
- надпочечниковая недостаточность;
- потеря мышечной массы;
- недомогание, нарушения сна;
- увеличение веса, повышение аппетита;
- остеопороз;
- язвенная болезнь;
- ингибирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;
- психические расстройства – могут возникать симптомы шизофрении, мании или делирия, такие расстройства дозозависимы.
Взаимодействие других лекарств с кортикостероидами
Кортикостероиды взаимодействуют со многими другими препаратами. Поэтому перед их применением нужно ознакомиться с инструкцией и сообщить врачу обо всех применяемых препаратах.
Взаимодействие кортикостероидов и лекарств:
- Глюкокортикостероиды ослабляют действие нестероидных противовоспалительных препаратов.
- Использование глюкокортикостероидов с парацетамолом повышает: гипернатриемию, отеки, выведение кальция, риск гипокальциемии и остеопороза, риск поражения печени.
- Одновременное применение глюкокортикостероидов и НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), например ибупрофена, или алкоголя увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений и язв.
- Препараты – фенитоин, эфедрин, рифабутин, карбамазепин, барбитураты, рифампицин, примидон, симпатомиметики и аминоглютетимид – усиливают метаболизм гормонов, в результате чего снижается концентрация глюкокортикостероидов в крови, что требует увеличения дозы препарата.
- У пациентов, принимающих одновременно кортикостероиды с антикоагулянтами, производными кумарина, гепарином, стрептокиназой, урокиназой изменяются показатели протромбинового времени (ПТ), повышается риск изъязвления и кровотечений.
- Следует соблюдать осторожность при приеме аспирина вместе с кортикостероидами, особенно при гипопротромбинемии.
- Кетоконазол может вызвать надпочечниковую недостаточность во время отмены кортикостероидов, ингибируя выработку гормонов в надпочечниках.
- При одновременном приеме амфотерицина, диуретиков, сердечных гликозидов, теофиллина и других препаратов, усиливающих выведение калия (например, петлевых диуретиков), существует риск гипокалиемии, то есть снижения уровня калия в крови.
- Кортикостероиды снижают гипотензивное действие многих групп препаратов от гипертонии.
- Глюкокортикостероиды ослабляют антидиабетическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов. Может потребоваться коррекция дозы.
- Применение глюкокортикостероидов с антитиреоидными препаратами, гормонами щитовидной железы может изменить их влияние на функцию щитовидной железы.
- В результате взаимодействия с ритонавиром, оральными контрацептивами, содержащими эстрогены, а также сложными контрацептивными пластырями может повышаться концентрация кортикостероидов в плазме крови. Оральные контрацептивы, содержащие эстрогены, изменяют метаболизм глюкокортикостероидов и их связывание с белками, что приводит к увеличению периода полувыведения, усилению эффекта глюкокортикостероидов.
- Снижение концентрации глюкокортикостероидов в плазме может происходить под влиянием активности эритромицина.
- Кортикостероиды способствуют снижению ассимиляции кальция, угнетают действие соматотропина, бензоата натрия и фенилбутирата натрия.
- Одновременный прием ингибиторов CYP3A повышает риск развития системных побочных эффектов.
- Существует риск гематологического поражения из-за одновременного приема кортикостероидов с метотрексатом.
Более высокие дозы стероидов ограничивают реакцию иммунной системы на вакцины, поэтому их не следует сочетать с живыми вакцинами.
Неходжкинская лимфома
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – это опухолевые заболевания лимфы, которые представлены злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. По мере прогрессирования опухоль может давать метастазы по всему организму, распространяясь гематогенным путем или через лимфу.
Основными симптомами неходжкинских лимфом костного мозга являются увеличение лимфоузлов, признаки поражения тех или иных органов, повышение температуры тела, интоксикация организма.
Диагноз ставится на основе клинической картины, данных рентгенографии, результатов анализов крови, биологического материала, взятого из костного мозга и лимфоузлов.
Лечение комплексное, включает в себя лучевую и химиотерапию.
Лимфома неходжкинского типа может возникать у людей всех возрастов, однако более половины разновидностей заболевания диагностируют у пациентов старше 60 лет. В последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению заболеваемости данным видом онкологии.
Причины неходжкинских лимфом
Точные причины возникновения неходжкинской лимфомы (рака) неизвестны, хотя многие данные указывают на вирусную этиологию заболевания. Риск возникновения опухоли также повышают некоторые бактерии (например, Helicobacter pylori).
К факторам, которые увеличивают риск развития заболевания, также относят:
- иммунодефицит (первичный или вторичный, который может быть вызван приемом иммунодепрессантов);
- увеличение и хроническое воспаление лимфоузлов;
- воздействие химикатов (инсектицидов, гербицидов);
- наследственная предрасположенность — повышенный риск у людей, близкие родственники которых имеют диагноз неходжкинская лимфома или лимфома Ходжкина.
Неходжкинская лимфома неуточненного типа является второй по частоте опухолью у пациентов с ВИЧ.
Что касается патогенеза неходжкинских лимфом, то большая их часть (около 85%) происходит из В-лимфоцитов (неходжкинская В-клеточная лимфома).
Новообразование может развиваться как из клеток-предшественниц, так и из зрелых клеток. Стадия дифференцирования лимфоцитов определяет клинику и исход патологии.
Симптомы НХЛ
Клинические проявления общих симптомов и признаков неходжкинских лимфом могут быть самыми разными.
Первые признаки неходжкинской лимфомы:
- потливость в ночное время;
- повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности;
- кожный зуд неясной этиологии;
- резкая беспричинная потеря веса;
- повышение температуры тела, не связанное с инфекционными заболеваниями.
Почти половина новообразований возникает в лимфоузлах. В результате они увеличиваются в размере, при пальпации лимфоузлы безболезненные, плотные с окружающими тканями не спаяны, часто сливаются в конгломераты.
Если опухоль возникает в глоточном конце, то у пациента нарушается дыхание, возникает заложенность носа, ощущение инородного тела во время глотания.
Миндалины увеличены, возможно свисание синюшной бугристой опухоли из области носоглотки. В патологический процесс могут вовлекаться слюнные железы, пазухи, носовая полость, глазные орбиты, основание черепа.
Довольно часто у пациентов увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы.
Новообразования, возникающие в вилочковой железе и внутригрудных лимфоузлах вначале не имеют выраженной клинической картины.
По мере прогрессирования онкологического заболевания возникают следующие симптомы:
- синюшность кожи в области шеи и лица;
- нарушение глотания;
- одутловатость лица;
- осиплость либо потеря голоса;
- боли в области сердца;
- сухой, мучительный кашель, одышка, боль в груди.
Если опухоль развивается в брюшной полости, то вначале болезнь протекает бессимптомно. По мере роста новообразования появляются несильные боли в животе, метеоризм, вздутие, тошнота. При отсутствии лечения симптомы усиливаются, боли в животе становятся сильными, брюшная стенка напряжена, появляется рвота, возможно развитие кишечной непроходимости.
Если лимфома поражает кожу, то клинически это проявляется образованием узелков, папул, шелушащихся бляшек, могут появляться язвы, зуд. Высыпания могут иметь различный цвет (от багрового до ярко-розового). Увеличиваются лимфоузлы.
При любом типе опухоли может наблюдаться поражение ЦНС. В этом случае к основной клинической картине присоединяется головная боль, нарушение зрения, слуха, параличи, парезы. При поражении костного мозга количество клеток крови в организме уменьшается.
Классификация неходжкинских лимфом
Основные виды неходжкинских лимфом:
-
В-клеточные:
- диффузная неходжкинская В-крупноклеточная лимфома;
- мелкоклеточная неходжкинская лимфома;
- нодальная лимфома маргинальной зоны;
- фолликулярная неходжкинская лимфома;
- экстранодальные лимфомы маргинальной зоны;
- селезеночная лимфома маргинальной зоны;
- первичная лимфома ЦНС;
- первичная медиастинальная лимфома;
- лимфоплазмоцитарная лимфома;
- лимфома Беркитта.
-
Т-клеточные:
- Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественников;
- периферические Т-клеточные лимфомы.
Стадии неходжкинских лимфом
В зависимости от локализации новообразования и количества пораженных органов выделяют четыре стадии заболевания:
| 1 стадия | Поражено не более одной группы лимфоузлов. |
| 2 стадия | Поражено две и более групп лимфоузлов с одной стороны от диафрагмы. |
| 3 стадия | Поражено две и более групп лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы либо поражены лимфоузлы над диафрагмой и селезенка. |
| 4 стадия | Поражаются ткани по всему организму с вовлечением в патологический процесс лимфоузлов (в зависимости от пораженного органа), костного мозга, центральной нервной системы. |
Диагностика лимфом неходжкинского типа
Заподозрить данную патологию можно при одновременном безболезненном увеличении сразу нескольких групп лимфоузлов и наличии неспецифических общих клинических признаков со стороны пораженных органов.
Основным методом диагностики заболевания является биопсия с последующим цитогенетическим, цитологическим, иммуногистохимическим исследованием взятого биоматериала. Для подбора правильной терапии жизненно важно точно определить тип новообразования. Это улучшает прогноз и повышает шансы на достижение стойкой ремиссии.
Увеличение размеров внутренних и периферических лимфоузлов определяют с помощью визуализационных методов диагностики. Вначале показано проведение УЗИ.
Затем, для уточнения диагноза, а также выявления метастазов неходжкинских лимфом и определения стадии болезни проводят сцинтиграфию костной ткани и МРТ внутренних органов.
В ряде случаев показано проведение эндоскопии.
Лабораторная диагностика включает общие анализы крови при неходжкинских лимфомах, скрининг на инфекции для выявления факторов риска, а также биохимический анализ крови для оценки работы внутренних органов.
Методы лечения неходжкинских лимфом
- Лечение различных форм неходжкинской лимфомы проводится только в условиях стационара, так как требует постоянного наблюдения за пациентом, использования высокотехнологичного оборудования, участия в процессе специалистов разного профиля.
- Выбор методов терапии осуществляет лечащий врач, индивидуально для каждого пациента, в зависимости от типа опухоли, ее размеров, локализации, стадии рака, возраста больного, индивидуальных особенностей организма.
- Основные методы лечения данного типа опухолей:
- Многокомпонентная полихимиотерапия. Используются препараты-цитостатики, которые подавляют распространение и рост клеток новообразования. Данный метод является основным при лечении большинства видов неходжкинских лимфом.
- Лучевая терапия. При данной патологии используется только в случае, если химиотерапия не дает нужного результата.
- Таргетная терапия. Инновационный метод лечения, суть которого заключается в прицельном воздействии только на клетки опухоли, без вовлечения здоровых лимфоидных тканей.
Прогноз выживаемости при неходжкинских лимфомах
Прогноз зависит от гистологического типа новообразования, степени, на которой опухоль была диагностирована, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний. При местных формах процент пятилетней выживаемости составляет 50-60%, при генерализованных — 10-15%.
Неблагоприятный прогноз при неходжкинской лимфоме 4 стадии, вовлечении в патологический процесс костного мозга, наличии нескольких очагов поражения. Вместе с тем, современные протоколы лечения при своевременной диагностике позволяют в большинстве случаев добиться долгосрочной ремиссии.
Профилактика
Специфической профилактики не существует. Чтобы снизить риск развития заболевания необходимо соблюдать следующие рекомендации:
- отказаться от вредных привычек;
- соблюдать режим труда и отдыха;
- отказаться от малоподвижного образа жизни, чаще гулять на свежем воздухе;
- при работе на вредном производстве соблюдать все правила техники безопасности;
- по возможности избегать стрессов и нервного перенапряжения;
- укреплять иммунные механизмы защиты организма;
- заниматься физкультурой;
- правильно питаться.
Для своевременного выявления заболеваний лимфатической системы и крови необходимо ежегодно проходить профилактические обследования.
Информация проверена экспертом
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
Стероидные противовоспалительные: инструкция для первостольника
Как работают топические глюкокортикостероиды и как грамотно проконсультировать по ним клиента аптеки
Появление местных кортикостероидов (ГКС) в начале 50‑х годов прошлого века считается одним из самых значимых событий в дерматологии. И сегодня препараты этой группы занимают лидирующие позиции среди всех наружных дерматологических ЛС [1].
Широкий спектр показаний, высокая активность, плейотропные эффекты и убедительная доказательная база наряду с благоприятным профилем безопасности — прочный фундамент для стремительного движения к вершинам популярности этих препаратов у врачей и потребителей.
Как следствие, первостольникам необходимо держать в голове и уметь использовать в фармконсультировании знания об ЛС этой группы. Особенно с учетом того, что некоторые топические препараты, содержащие ГКС, отпускаются без рецепта.
Как работают местные глюкокортикостероиды, когда их можно рекомендовать, и о чем предупредить клиентов — в нашей новой статье.
Говорим плейотропный, подразумеваем множественный
В основе механизма действия местных ГКС лежит их способность взаимодействовать со специфическими для кортикостероидов рецепторами, которые расположены в эпидермисе и фибробластах кожи человека. При этом они проявляют комплекс различных эффектов, оказывая плейотропное (множественное — прим. ред.) действие благодаря реализации целого ряда механизмов [2].
1. Противовоспалительный эффект
Обеспечивает преимущества топических ГКС при воспалительных поражениях кожи.
Механизмы:
- Ингибирование высвобождения фосфолипазы А2 — основного фермента для образования медиаторов воспаления на основе арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов).
- Ингибирование факторов транскрипции, которые участвуют в активации провоспалительных генов.
- Ингибирование фагоцитоза и стабилизации мембран фагоцитирующих клеток.
- Снижение высвобождения кератиноцитов и провоспалительного цитокина интерлейкина-2 из основных клеток эпидермиса.
2. Имунносупрессивное действие
Обеспечивает противовоспалительный эффект топических ГКС.
Механизмы:
- Подавление выработки медиаторов вовлеченных в воспалительный ответ (фактора некроза опухоли, интерлейкинов и некоторых других).
- Ингибирование миграции лейкоцитов к месту воспаления.
- Вмешательство в функцию эндотелиальных клеток, гранулоцитов, тучных клеток и фибробластов.
3. Антипролиферативный эффект, направленный на подавление избыточного размножения некоторых клеток
Обеспечивает эффективность топических глюкокортикостероидов при состояниях, сопровождаемых аномально высокой пролиферацией кожи, например, при псориазе или экземе.
Механизм:
- Ингибирование синтеза ДНК и митоза.
- Ингибирование активности фибробластов и образования коллагена.
4. Сосудосуживающий эффект
Обеспечивает высокую активность топических ГКС при дерматологических заболеваниях, сопровождающихся покраснением кожи и отечностью.
Механизм этого эффекта до сих пор остается не до конца изученным. Один из его этапов — ингибирование провоспалительных медиаторов, оказывающих сосудорасширяющее действие (гистамина, брадикинина, простагландина и др.). Вазоконстрикторная активность стала одним из критериев оценки мощности топического ГКС.
Активность топических ГКС
Активность препаратов этой группы зависит, как минимум, от четырех факторов [2, 4].
1. Форма выпуска
Форма выпуска препарата местного действия — это в своем роде его «транспортное средство», обеспечивающее доставку действующих веществ вглубь кожи. Поэтому от ее свойств во многом зависит «мощность» топического средства.
- Мази со стероидами считаются самой эффективной формой топических ГКС. Это эмульсии типа «вода в масле», высокая активность которых обусловлена способностью формировать на поверхности кожи непроницаемую для воздуха и влаги пленку и таким образом обеспечивать «эффект компресса» — окклюзию. В результате увеличивается местная концентрация и эффективность средства. Но у окклюзионных препаратов есть и недостатки: во‑первых, кожа перестает «дышать», что может способствовать развитию мокнутия, а во‑вторых, их неудобно наносить на кожу волосистой части головы, груди и т. д. Топические ГКС в форме мазей целесообразно рекомендовать для лечения заболеваний сухой кожи.
- Кремы, в отличие от мазей, будучи эмульсией «масло в воде», не являются жирными формами. Они не образуют окклюзионную пленку на поверхности кожи и потому лишены как недостатков мазей, так и их преимуществ. Кремы ГКС менее активны, чем стероидные мази. Топические ГКС в форме крема показаны при остром и подостром воспалении без выраженного мокнутия.
- Гели — эмульсия «масло в воде», имеющая спиртовую основу. Разжижаются при контакте с кожей, имеют среднюю степень активности. Гели целесообразно рекомендовать при лечении участков тела, обильно покрытых волосами
- Лосьоны, представляющие собой водные растворы, считаются наименее активной формой ГКС. Они испаряются, обеспечивая эффект охлаждения. Топические ГКС в форме лосьона целесообразно рекомендовать при необходимости обработки больших участков, а также участков, обильно снабженных волосяными фолликулами.
2. Соль, с которой связан стероид
Например, бетаметазон существует в виде валерата, дипропионата и бензоата, каждый из которых имеет разную активность.
3. Концентрация активного компонента
Чем выше концентрация действующего вещества, тем выше активность препарата.
Например, один из самых сильных топических ГКС клобетазола пропионат в форме мази примерно в 1000 раз «мощнее», чем самый слабый препарат этой группы, 1 %-гидрокортизон.
Существует две классификации топических ГКС по степени активности — Европейская, выделяющая 4 класса, и Американская, в которой препараты разделяются на 7 классов активности. И в первой, и во второй активность оценивалась на основании вазоконстрикторных тестов и по данным клинических исследований.
Европейская классификация топических глюкокортикостероидов [3]
| Класс (степень активности) | МНН |
| IV – очень сильные | Клобетазол 0,05 % крем, мазь |
| III – сильные |
|
| II – средней силы | Алклометазон 0,05% мазь, крем |
| I – слабые |
|
Американская классификация топических ГКС [3]
| Класс (степень активности) | МНН |
| I – очень сильные | Клобетазол 0,05 % крем, мазь Бетаметазон (дипропионат) 0,1 % крем, мазь; 0,05 % крем, мазь |
| II – сильные | Мометазон (фуроат) 0,1 % мазь, крем, раствор Триамцинолона ацетонид 0,1 % мазь |
| III – умеренно сильные | Бетаметазон (валерат) 0,1 % крем, мазь Флутиказон (пропионат) 0,005 % мазь, 0,05 % крем |
| IV – средней силы | Флуоцинолона ацетонид 0,025 % мазь, крем, гель, линимент Мометазон (фуроат) 0,1 % мазь, крем, раствор Триамцинолона ацетонид 0,025 % мазьМетилпреднизолона ацепонат 0,1 % жирная мазь, мазь, крем, эмульсия |
| V – средней силы | Бетаметазон (валерат) 0,1 % крем Гидрокортизон (бутират) 0,1 % мазь, крем, эмульсия, растворФлуоцинолона ацетонид 0,025 % крем, гель, линимент |
| VI – средней силы | Алклометазон (дипропионат) 0,05 % мазь, крем |
| VII – слабые | Гидрокортизон (ацетат) 0,5 %, 1 % мазь Преднизолон 0,5 % мазь |
Показания и противопоказания
Перечень показаний, при которых целесообразно применение топических стероидных препаратов (ГКС), довольно обширен. Самыми распространенными показаниями к их назначению являются:
- псориаз;
- атопический дерматит;
- экзема;
- себорейный дерматит;
- контактный дерматит.
Выбор конкретного препарата зависит, прежде всего, от заболевания и локализации поражения. В зависимости от вида патологии и участка, который необходимо обрабатывать, подбирают и активный компонент, и лекарственную форму, и концентрацию.
- Например, топические ГКС высокой силы применяют для лечения обострений очаговой алопеции, резистентного (устойчивого) атопического дерматита, гиперкератотической экземы, красного плоского лишая, тяжелого контактного дерматита и тяжелой экземы кистей [5].
- Топические ГКС средней силы применяют при сильном анальном воспалении, сухой экземе, атопической экземе у детей, атопическом дерматите, себорейном дерматите и ряде других заболеваний [5].
- Топические ГКС, относящиеся к категории «слабые», показаны при пеленочном дерматите (в тяжелой форме), а также дерматите век и интертриго (дерматите в складках кожи) [5].
- Топические стероиды могут назначаться как при обострениях дерматологических заболеваний до наступления периода ремиссии, так и для лечения хронического воспалительного процесса.
- Противопоказаниями к применению топических ГКС служат:
- · Острое инфекционное поражение кожи — топические ГКС, обладая иммунодепрессивными свойствами, тормозят процессы заживления [2];
- · Сильные и сверхсильные препараты стероидной группы нельзя применять на лице, в паховой и подмышечной областях. Противопоказано их использование под повязку во избежание развития окклюзионного эффекта. Как правило, препараты этих групп применяют в течение непродолжительного периода [5].
Побочные действия топических глюкокортикостероидов
Этот вопрос нередко волнует потребителей. Чтобы первостольники могли быстро и легко развеять сомнения клиентов, мы сформировали несколько убедительных аргументов в формате диалогов с покупателями.
- Гормоны, пусть даже наружно, лучше не использовать, у них много побочных эффектов. Ответ: Большинство препаратов этой группы хорошо переносятся. Побочные эффекты, как правило, развиваются при использовании топических ГКС высокой силы, при обработке больших по площади участков на протяжении длительного времени [2].
- Гормональные мази тоже всасываются в кровь, поэтому лучше обходиться без них. Ответ: Современные топические ГКС имеют крайне низкую абсорбцию и практически не всасываются в кровь, действуя локально в очаге воспаления.
- Для лечения детей лучше не использовать гормональные мази — к ним может развиться привыкание. Ответ: Топические кортикостероиды, которые разрешены для использования в детской практике, например, метилпреднизолона ацепонат, практически не всасываются в кровь, действуя локально в очаге воспаления. При их применении, как правило, очень быстро облегчается состояние и к тому же снижается вероятность рецидивов заболевания. Главное — соблюдать кратность применения и курс лечения.
Возвращаясь к вопросу о побочных эффектах топических ГКС, следует отметить, что самой распространенной неблагоприятной реакцией является атрофия кожи. Она проявляется в виде истончения кожи, блеска, телеангиэктазий, синяков, стрий, покраснения и изменения пигментации.
Самой низкой способностью вызывать атрофию кожи обладают гидрокортизона ацепонат, флутиказона пропионат и метилпреднизолона ацепонат. Поэтому их можно использовать для лечения поражений на лице, мошонке, а также на больших участках тела, в том числе, и у детей [2].
Для минимизации вероятности развития побочных эффектов топические ГКС рекомендуют использовать краткими курсами (не более 3–4 недель). С увеличением продолжительности лечения вероятность появления неблагоприятных реакций возрастает.
При использовании топических глюкокортикостероидов у грудных детей следует помнить, что нанесение препаратов в складки кожи и под подгузник может сопровождаться развитием окклюзионного эффекта и локальным повышением концентрации активного компонента. В связи с этим не рекомендуется наносить препараты в местах соприкосновения подгузников и пеленок с кожей [6].
О чем предупредить клиента?
Отпуская препарат, уместно отметить:
- Чтобы снизить риск развития побочных эффектов, очень важно в точности следовать рекомендациям врача: соблюдая кратность применения, дозировку и курс лечения. Самовольно изменять длительность лечения и увеличивать дозы категорически запрещено.
- Замена одного стероидного лекарственного препарата на другой без ведома врача может привести не только к снижению эффективности лечения, но и к развитию побочных эффектов ГКС, поскольку правильно подобрать их может только специалист, учитывающий сразу несколько факторов.
Отдельные представители топических ГКС
Перечень применяемых препаратов этой группы довольно велик, поэтому мы отметим особенности только тех средств, которые имеют безрецептурные формы.
Гидрокортизон — слабый синтетический ГКС, уместно использовать при острых и подострых кожных процессах без мокнутия. Для улучшения проникновения рекомендовано наносить легкими массирующими движениями.
При появлении положительной динамики кратность применения уменьшают с 1–3 раз в сутки до 2–3 раз в неделю. Разрешен к применению у детей старше 2 лет курсами не дольше 7 дней в минимально эффективных дозах [6].
Алклометазон — ГКС от слабой до умеренной степени активности. Абсорбция через кожу зависит от целостности кожных покровов и вида лекарственной формы. У здоровых людей в течение 8 часов абсорбируется 3 % алклометазона.
Может применяться на нежных и чувствительных участках тела — лицо, шея, грудь, область гениталий. Рекомендуют при острых и подострых воспалительных заболеваниях, в том числе и сопровождающихся мокнутием.
Возможно применение при беременности (под контролем врача), кормлении грудью, а также у детей старше 6 месяцев. Максимальная длительность лечения у детей — 3 недели.
Бетаметазона дипропионат — сильный ГКС, при использовании на коже лица курс лечения не должен превышать 5 дней во избежание развития розацеа, периорального дерматита или акне. Может применяться у детей с 1 года по строгим показаниям и под врачебным контролем.
Метилпреднизолона ацепонат — ГКС средней силы, может применяться у детей с 4 месяцев жизни курсами до 4 недель. Выпускается в форме эмульсии, крема, мази и жирной мази, что позволяет подобрать препарат индивидуально, в зависимости от поражения.
Источники
- Адаскевич В. П. Местные кортикостероиды в терапии кожных заболеваний //Вестник фармации, 2006. № 3. С. 33.
- Bardal, Stan K. Applied pharmacology / Elsevier Saunders, 2011.
- Клинические рекомендации «Атопический дерматит у детей». Союз педиатров России. 2016. 60 с.
- Кондратьева Т.С., Иванова Л.А., Зеликсон Ю.И. Технология лекарственных форм: Учебник в 2 томах. Том 1. Медицина. Москва, 1991. 496 с.
- Калюжная Л. Д. Следует ли считаться с системными побочными эффектами топических кортикостероидов? //Український журнал дерматології, венерології, косметології, 2010. Т. 1. № 36. С. 28-31.
- По данным ГРЛС на 25.09.2019.
Загрузка...
