Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.
В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов.
Стоит отметить, что такие операции – длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах.
Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.
При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.
Состояние резектабельности опухоли поджелудочной железы:
- опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
- чревный ствол и печеночная артерия интактны;
- верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.
Состояние пограничной операбельности опухоли:
- верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
- инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
- возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.
Признаки нерезектабельности опухоли:
- окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
- опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
- полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.
Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения.
Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов.
Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.
Боль при злокачественных опухолях ПЖ
Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.
При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.
Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы).
Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.
Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы
К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:
- Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
- Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
- Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.
Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.
Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.
К паллиативным операциям относят:
- операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
- операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.
Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ.
Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента.
После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.
Радикальные операции при опухолях головки поджелудочной железы
При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.
В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка.
Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением.
Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.
Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:
- несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
- нехватка пищеварительных ферментов;
- резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
- развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.
Тотальная панкреатэктомия
Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.
После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.
Последствия операций на поджелудочной железе
Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.
В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:
- строгая диета;
- соблюдение режима питания;
- прием ферментозамещающих препаратов;
- коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.
Диета и режим питания
Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.
Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день. Она должна быть приготовлена на пару или протушена. В целом рекомендуется отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и, по возможности, отказаться от «легких» углеводов и жиров.
Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.
Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.
Терапия инсулином
При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.
Восстановление
Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.
Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику.
Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж.
В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).
После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.
Прогноз
Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы – это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.
У врачей «Евроонко» имеется большой опыт лечения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. Несмотря на достаточно агрессивную форму заболевания, пациентам с диагнозом «рак поджелудочной железы» помочь можно всегда. В одних случаях удается достичь увеличения продолжительности жизни, в других — снятия болевого синдрома и улучшения качества жизни.
Операции по удалению рака поджелудочной железы
Обычно в операционную бригаду входит 4–5 хирургов, вмешательство продолжается 4–5 часов. Прогноз сильно зависит от того, насколько правильно выполнена операция. Важно тщательно придерживаться современных стандартов. Операции при раке поджелудочной железы – не тот случай, когда уместна импровизация и авторские методики. Всегда ли можно выполнить операцию? Хирургия – единственный метод, который потенциально может избавить от экзокринного рака поджелудочной железы. К сожалению, только у одного из пяти пациентов в принципе возможно хирургическое лечение – у остальных четырех на момент установления диагноза опухоль уже успевает сильно прорасти в окружающие ткани и дать метастазы. Но и у этого одного из пяти рак удается удалить не всегда. Иногда, уже начав операцию, хирург обнаруживает, что резекция невозможна.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Поджелудочная железа состоит из трех частей: головки, хвоста и тела. Во время дистальной резекции удаляют часть тела и хвост. Зачастую одновременно удаляют селезенку.
Такие операции проводят, как правило, при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из клеток, вырабатывающих инсулин и другие гормоны. Экзокринный рак к моменту обнаружения чаще всего прорастает в соседние ткани, дает метастазы, и хирургическое лечение становится невозможным.
После удаления селезенки снижаются защитные силы организма, и пациент становится более уязвимым к инфекциям.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)
Эту операцию традиционно выполняют у большинства пациентов с экзокринным раком поджелудочной железы. Во время вмешательства удаляют головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), желчный пузырь, часть желчного протока и кишки (иногда вместе с частью желудка), близлежащие лимфатические узлы.
Затем оставшиеся концы кишки соединяют между собой или с желудком, к кишке подшивают конец желчного протока, поджелудочную железу. Это очень сложная операция. Для того чтобы ее успешно выполнять, хирург должен ежегодно оперировать 15–20 таких пациентов. Но даже в этом случае из-за осложнений операции погибает 5% пациентов.
Если хирург не имеет достаточного опыта, смертность составляет 15%.
Операцию Уиппла можно выполнять разными способами:
- Чаще всего делают большой разрез посередине живота.
- В некоторых клиниках практикуют лапароскопические вмешательства через проколы в брюшной стенке. Для этого нужно специальное оборудование, врачи должны обладать соответствующими навыками.
Основные осложнения после панкреатодуоденальной резекции:
- инфекции;
- несостоятельность швов на кишечнике;
- кровотечение;
- нарушение пищеварения, которое требует приема препаратов ферментов поджелудочной железы;
- непроходимость в месте соединения желудка с кишкой;
- нарушение стула;
- снижение веса;
- сахарный диабет (когда удаляют много эндокринной ткани, нарушается выработка инсулина).
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция
В последнее время отношение врачей к операции Уиппла изменилось не в лучшую сторону. Она недостаточно эффективна, потому что часто остаются микрометастазы в лимфоузлах, которые хирург не удаляет во время вмешательства. В США, Японии и Европе сейчас чаще выполняют другую операцию: расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время нее удаляют:
- поджелудочную железу;
- часть желудка и тонкой кишки;
- желчный пузырь;
- часть желчных протоков;
- близлежащие лимфатические узлы;
- часть воротной вены и артерии, пораженные раком;
- забрюшинные лимфатические узлы.
Северцев Алексей Николаевич
д.м.н., профессор, врач хирург-онколог
«Оперировать нужно сразу, как только установлен диагноз. Рак поджелудочной железы очень агрессивен, он быстро переходит в неоперабельную стадию, и прогноз резко ухудшается.
К сожалению, в России не так много клиник, в которых выполняют радикальные операции при раке поджелудочной железы, и далеко не везде показатели частоты осложнений и выживаемости соответствуют американским и европейским».
Радикальная панкреатэктомия
Во время такого вмешательства полностью удаляют поджелудочную железу, а также желчный пузырь, часть кишки, желудка, селезенку. К радикальной панкреатэктомии в настоящее время прибегают редко. Иногда ее можно выполнить, если опухоль распространилась по всей поджелудочной железе.
Паллиативные операции
Если рак поджелудочной железы нельзя удалить, возможны некоторые хирургические вмешательства, которые помогают улучшить состояние пациента:
- При нарушении оттока желчи в желчные пути можно установить стент – полый каркас с сетчатой стенкой из металла или пластика. Стентирование может быть выполнено во время чрезкожного чрезпеченочного дренирования или ретроградной холангиопанкреатодуоденографии (РХПГ).
- Билиодигестивный анастомоз – создание сообщения между желчным протоком и кишкой в обход поджелудочной железы.
- Гастроеюноанастомоз – создание сообщения между желудком и тощей кишкой.
Каков прогноз после радикальных операций при раке поджелудочной железы?
Основные цифры при гастропанкреатодуоденальной резекции выглядят следующим образом:
- Во время операции погибает один пациент из ста.
- В течение года остаются в живых 30–70% пациентов.
- Средняя продолжительность жизни после операции – 12–15,5 месяцев.
- Пятилетняя выживаемость (количество пациентов, которые остаются в живых в течение 5 лет) – 3,5–15,7%.
Выполняют ли такие операции в России?
В России проводят радикальные вмешательства при раке поджелудочной железы, но выбор клиник, где есть врачи с соответствующим опытом, весьма невелик. Мы поможем подобрать клинику, в которой вас прооперируют на уровне западных онкологических центров.
Операции на поджелудочной железе — показания и методы проведения
Поджелудочная железа – небольшой орган, который расположен под желудком в глубине живота позади двенадцатиперстной кишки. Условно ее разделяют на следующие части:
- головка, которая примыкает к кишке двенадцатиперстной;
- тело;
- хвост, который находится в левой части живота возле селезенки.
Поджелудочная железа выделяет важные для жизни человека биологические вещества: гормоны инсулин, глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови, энзимы – так называемые «соки поджелудочной железы» (амилаза, липаза), участвующие в расщеплении пищевых жиров.
Сам орган имеет маленькие размеры, но играет важную роль. Соки поджелудочной железы выделяют из пищи жизненно важные элементы, необходимые для поддержания жизнедеятельности человека. Стоит отметить, что синтезировать их в лаборатории до сих пор не удалось.
К сожалению, рак поджелудочной железы часто диагностируется поздно, так как имеет неясные и довольно гуманные симптомы: боли, зуд кожи и снижение веса. Так как заболевание выявляется на поздних стадиях, оно считается очень опасным.
Рак поджелудочной железы – основное показание к операции на поджелудочной железе и частичной резекции органа. Также причиной к проведению операции является обнаружение предракового состояния. В случае хронического воспаления и цисты применяется медикаментозное лечение.
Поскольку рак поджелудочной железы выявляется поздно, только 10% случаев являются операбельными. На слишком поздних стадиях невозможно провести частичную резекцию органа. Тем не менее, в настоящее время частичная резекция поджелудочной железы – единственное средство борьбы с раком данного органа.
Шансы на выздоровление после операции на поджелудочной железе
Рак поджелудочной железы – самый опасный вид рака. Даже наличие небольших размеров опухоли, что позволяет провести операцию по удалению, не являются гарантией выздоровления пациента.
Широкомасштабные исследования в данной области показали, что проведение операции в крупном медицинском центре (например, медицинский центр Тель-Авивский), где работают опытные специалисты, постоянно выполняющие подобные операции, в три раза увеличивает шансы на выздоровление. Имеется в виду как выживание в первые дни после операции, так и общее выздоровление (процент пациентов, которые продолжают жить спустя пять лет после обнаружения заболевания).
Особенности операции на поджелудочной железе
Частичная резекция поджелудочной железы – одна из самых крупных и сложных операций в области хирургии брюшной полости. Длится несколько часов, после чего следует медленное восстановление несколько недель.
Существует две техники проведения операции:
- Операция Уиппла. Производится тогда, когда опухоль расположена на головке железы (примерно 80% всех случаев).
- Резекция хвоста. Производится тогда, когда опухоль находится на хвосте. Операция позволяет сохранить головку, многие части тканей органа, что уменьшает функциональные повреждения.
В Израиле операция Уиппла включает несколько этапов. Первый подразумевает диагностическую лапароскопию. Ее цель – узнать состояние органа и определить, можно ли проводить запланированную резекцию. Если опухоль неоперабельная, на этом этапе операция заканчивается. Если хирург решит, что стоит продолжать операцию, переходят ко второму этапу — резекция головки органа.
То, что было резецировано во время операции, подвергается гистологическому анализу в лаборатории. Это позволяет определить оптимальное лечение на основе состояния здоровья пациента.
Завершение операции на поджелудочной железе – подсоединение тела поджелудочной железы, желудка, оставшихся желчных протоков к тощей кишке (jejunum, средний отдел тонкой кишки), которая находится между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой (ileum, нижний отдел тонкой кишки). Таким образом врач практически заново выстраивает пищеварительную систему больного.
Анестезия и длительность операции на поджелудочной железе
При проведении операции по частичной резекции поджелудочной железы используется общий наркоз. Продолжительность операции составляет примерно 5-6 часов.
Шансы на выздоровление
Резекция головки, хвоста – довольно опасная операция. Согласно исследованиям, лечение в крупном медицинском центре (таком, как Тель-Авивский медицинский центр), где работают опытные врачи, уменьшает риски.
Чтобы свести к минимуму вероятность осложнений, стоит сообщить хирургу, анестезиологу все данные анамнеза. Это позволит подобрать оптимальное лечение, полностью соответствующее состоянию больного.
После операции на поджелудочной железе
По окончанию операции пациент переводится на два часа в послеоперационную палату. Там он отходит от наркоза, после чего поступает в отделение интенсивной терапии, где около суток находится под строгим наблюдением врачей. Затем пациента переводят в отделение хирургии, где ему будут помогать сидеть в кровати, кресле. По возможности рекомендуется ходить, двигаться.
Как правило, проведение операции нуждается в госпитализации в течение 1-2 недели.
После выписки
После операции Уиппла и связанных с ней изменений в организме, многие пациенты теряют вес. В большинстве случаях требуется около 1,5 месяца, чтобы пищеварительная система приспособилась к новому строению, возобновила нормальное функционирование. Поэтому принимать пищу стоит небольшими порциями и перекусывать между трапезами. Можно обратиться к клиническому диетологу за консультацией.
После резекции поджелудочной железы, особенно в случаях, когда селезенка также была вырезана, проводится прививка для предотвращения инфекций. Некоторым пациентам необходимо принимать инсулин, энзимы, что поможет пополнить их недостаток в организме.
Если температура тела свыше 38 градусов, стоит обратиться в отделение, посоветоваться с дежурным врачом. При необходимости нужно обратиться в приемный покой для проведения дальнейшего обследования.
Операции на поджелудочной железе в Израиле | Клиника Ихилов
Рак поджелудочной железы является основным показанием для частичной резекции поджелудочной железы. Еще одной причиной операции может стать обнаружение предракового состояния железы. Цисты и хроническое воспаление обычно лечатся медикаментозно.
Поджелудочная железа – это небольшой орган грушевидной формы, расположенный в глубине живота, под желудком и позади двенадцатиперстной кишки. Принято делить ее на три части: головка (прилегающая к двенадцатиперстной кишке), тело и хвост (расположенный рядом с селезенкой, в левой части живота).
Поджелудочная железа выделяет целый ряд важных биологических веществ, среди которых гормоны инсулин и глюкагон (отвечающие за регулирование уровня сахара в крови), а также некоторые энзимы (именуемые «соками поджелудочной железы»), такие, как амилаза и липаза, участвующие в процессе расщепления пищевых жиров.
Несмотря на свои скромные размеры, поджелудочная железа занимает очень важное место в процессе жизнедеятельности. Именно она играет решающую роль в расщеплении жизненно важных для организма белков.
Без поджелудочных соков (которые пока что так и не удалось синтезировать в лаборатории) пищеварительная система попросту не способна выделить из съеденной нами еды «горючее», необходимое для поддержания нашего существования.
В большинстве случае рак поджелудочной железы в течение долгого времени не дает никаких симптомов. Зачастую симптомы могут быть довольно туманными и неясными и включать жалобы на боли, снижение веса и зуд кожи. По этой причине рак поджелудочной железы обычно выявляется на поздних стадиях. Именно поэтому он считается особенно опасным.
Рак поджелудочной железы является основным показанием для частичной резекции поджелудочной железы. Еще одной причиной операции может стать обнаружение предракового состояния железы. Цисты и хроническое воспаление обычно лечатся медикаментозно.
Поскольку, как уже было сказано, большая часть случаев рака поджелудочной железы выявляется на поздней стадии, на которой уже невозможно произвести частичную резекцию, лишь 10 процентов подобных случаев считаются операбельными. Вместе с тем важно помнить, что частичная резекция является единственным известным на сегодняшний день средством борьбы с раком поджелудочной железы.
Следует понимать, что речь идет об одном из самых смертельных видов рака, поэтому даже небольшие размеры опухоли, позволяющие произвести операцию по ее вырезанию, не гарантируют выздоровление пациента.
При этом широкомасштабные исследования в данной области показали, что операция, проведенная в крупном медицинском центре (таком, как Тель-Авивский медицинский центр), в котором работают опытные врачи, часто выполняющие подобные операции, в три раза повышает шансы пациента на выживание. Под этим подразумевается как выживание в первые дни после резекции, так и общая вероятность выздоровления (процент пациентов, продолжающих жить спустя 5 лет после выявления рака).
Частичная резекция поджелудочной железы считается одной из самых крупных и сложных операций в области хирургии брюшной полости. Она продолжается несколько часов, после чего требуются несколько недель медленного восстановления.
Существуют две основные техники резекции. Когда опухоль расположена на головке железы (а это происходит в 80 процентах случаев), производится так называемая «операция Уиппла»; если же опухоль расположена в хвосте, производится резекция хвоста, позволяющая сохранить головку железы и значительные части ее ткани (что уменьшает функциональные повреждения).
Операция Уиппла в Израиле состоит из двух этапов.
На первом этапе осуществляется диагностическая лапароскопия, цель которой – выяснить состояние поджелудочной железы и решить, позволяет ли оно провести запланированную резекцию.
Если хирург решает, что опухоль неоперабельна, операция заканчивается на этом этапе, без резекции головки. Если же он приходит к выводу, что операцию можно продолжать, то происходит переход ко второму этапу.
Все, что было резецировано в процессе операции, передается для гистологического анализа в лабораторию, чтобы определить оптимальное продолжение лечения в соответствии с состоянием пациента.
По окончании резекции хирург подсоединяет тело поджелудочной железы, желудок и оставшуюся часть желчных протоков непосредственно к тощей кишке (jejunum, средний отдел тонкой кишки), расположенной между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой (ileum, нижний отдел тонкой кишки), и фактически заново выстраивает пищеварительную систему пациента.
Резекция головки или хвоста считается довольно опасной операцией. При этом по данным исследований, проведение операции в крупном медицинском центре (таком, как Тель-Авивский медицинский центр), в котором работают опытные врачи, снижает риск.
Чтобы свести осложнения к минимуму, важно сообщить хирургу и анестезиологу все необходимые данные анамнеза, чтобы лечение полностью соответствовало состоянию пациента.
По окончании операции пациент переводится на два часа в послеоперационную палату, чтобы он мог постепенно отойти от наркоза.
Затем он поступает в отделение интенсивной терапии, где около суток находится под постоянным наблюдением врачей.
После этого его помещают в отделение хирургии, где пациенту будут помогать сидеть в кровати или в кресле. По мере возможности больному рекомендуется двигаться и ходить.
Подобные операции обычно требуют госпитализации продолжительностью в 1-2 недели.
После операции Уиппла и связанных с ней изменений в пищеварительной системе некоторые пациенты значительно теряют в весе.
Как правило, в течение примерно полутора месяцев пищеварительной системе удается приспособиться к своему новому строению и она возобновляет нормальное функционирование.
Поэтому в послеоперационный период пациентам рекомендуется принимать пищу небольшими порциями и перекусывать между трапезами. Можно обратиться за консультацией к клиническому диетологу.
Кроме того, после резекции поджелудочной железы (особенно в тех случаях, когда селезенка тоже была вырезана) пациентам будет сделана прививка, чтобы предотвратить инфекцию. Некоторым больным также придется принимать инсулин и энзимы, чтобы восполнить их недостаток в организме.
Если температура поднялась выше 38 градусов, можно позвонить в отделение и посоветоваться с дежурным врачом. В случае надобности следует обратиться в приемный покой, где проведут дальнейшее обследование.
Органосохраняющие операции при опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
- В каких случаях невозможно выполнить органосохраняющую операцию
При раке поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, даже при опухоли небольших размеров, возможно ее скрытое распространение по лимфатическим путям, нервным волокнам, вдоль сосудов и в толще органа.
Необходимость радикального удаления опухоли в этих случаях делает невозможными органосохраняющие вмешательства, и даже наоборот требует расширения границ резекции, в т.ч. за счет резекции сосудов.
Такая же ситуация встречается при большинстве других злокачественных опухолей этих органов, если они достигают значительных размеров.
- В каких случаях можно выполнить органосохраняющую операцию
Имеющиеся в настоящее время данные о биологии ряда опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки позволяют с очень высокой долей вероятности утверждать, что некоторые кистозные опухоли поджелудочной железы являются облигатными предраками (т.е.
станут злокачественными через некоторое время), но существует период и признаки, свидетельствующие о том, что озлокачествления нет с очень высокой долей вероятности. Их способность метастазировать (т.е.
давать отсевы) в лимфатические узлы и другие органы чрезвычайно мала при малых размерах этих опухолей, например, нейроэндокринных, солидно-псевдопапиллярных, гастроинтестинальных стромальных опухолях, т.е. при опухолях с низким злокачественным потенциалом. Именно в этих случаях могут использоваться органосохраняющие вмешательства.
- Типы органосохраняющих операций, выполняемых в Ильинской больнице
- Сохранение двенадцатиперстной кишки при резекции или удалении поджелудочной железы.
- Удаление или резекция двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы (с реплантацией желчного и панкреатического протоков или без).
- Удаление центральной части поджелудочной железы с сохранением её головки и хвоста, а также двенадцатиперстной кишки.
- Удаление головки и хвоста поджелудочной железы с сохранением её центральной части (с сохранением селезенки и двенадцатиперстной кишки или без).
- Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки.
- Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов.
- Энуклеация – удаление небольших опухолей из ткани поджелудочной железы с оступом 1 мм и сохранением всей оставшейся ткани железы (чаще всего при инсулиномах).
- Какие именно опухоли можно радикально удалить с сохранением органа
Чаще всего органосохраняющие резекции выполняются при нейроэндокринных опухолях, тубуло-папиллярных, муцинозных цистаденомах, солидно-псевдопапиллярных опухолях, внутрипротоковых паппилярно-муцинозных опухолях поджелудочной железы и при некоторых других опухолях поджелудочной железы.
При некоторых опухолях двенадцатиперстной кишки – например, при гастроинтестинальных стромальных опухолях, при больших полипах, при виллёзных аденомах, при диффузном семейном полипозе, когда ещё нет озлокачествления, может выполняться панкреассохраняющая резекция двенадцатиперстной кишки. Т.е. может быть удалена либо верхняя часть двенадцатиперстной кишки, либо нижняя часть, либо вся двенадцатиперстная кишка целиком. При этом поджелудочная железа будет полностью сохранена.
Органосохраняющие операции выполняются при особой форме хронического панкреатита – кистозной дистрофии стенки двенадцатиперстной кишки, которую еще называют бороздчатым (groove pancreatitis) или парадуоденальным панкреатитом.
Опыт хирургов Ильинской больницы в отношении системного успешного применения панкреассохраняющих резекций при этом заболевании был неоднократно представлен в специализированной печати, на международных конгрессах и в средствах массовой информации.
В 2019 году исполнилось 10 лет с момента внедрения этой органосохраняющей операции, которая показала свою высокую надежность и эффективность.
- Послеоперационный период и отдаленные результаты
Операции могут выполняться как традиционным, так и малоинвазивным (лапароскопически или с использованием хирургического робота) доступом. Все зависит от анатомических особенностей, расположения опухоли и оценки рисков.
В любом случае отдаленные результаты органосохраняющих операций, выполненных по показаниям, не отличаются от обширных резекций в онкологическом смысле и принципиально лучше в отношении сохранения функций органов ЖКТ и пациента в целом. После операции пациент наблюдается вначале оперирующим хирургом, а затем возвращается под наблюдение семейного врача.
Динамическое наблюдение, адаптация к новым специфическим особенностям жизни, выполнение послеоперационных профилактических мероприятий и т.д. – все это компетенция и ответственность врача общей практики.
К июлю 2020 года врачами Ильинской больницы проведено более 600 органосохраняющих операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.
Качество жизни пациентов после операций по поводу хронического панкреатита
Хронический панкреатит является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном лечении болезнь приводит к стойкой инвалидности, ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни.
Операции, направленные на устранение осложнений хронического панкреатита, относятся к числу наиболее сложных в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений [3]. Среди общехирургических осложнений одним из наиболее опасных и часто смертельных являются тромбоэмболические осложнения [6].
Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у хирургических больных актуальна по сей день [1]. Особенно при массивной интраоперационной кровопотере, которое нередко сопровождает операции на поджелудочной железе.
Среди специфических осложнений после операций на поджелудочной железе наиболее тяжелым является послеоперационный панкреонекроз и, как следствие его, перитонит и аррозивные кровотечения. Определение тактики лечения этих больных и выбора оптимального варианта предстоящей операции является предметом споров.
Общим показанием к хирургическому лечению хронического панкреатита является неэффективность консервативного лечения, одним из показаний к операциям по поводу хронического панкреатита является невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы [5].
Один из методов позволяющих добиться хороших результатов в лечении таких пациентов является оперативное лечение.
При хирургическом лечении хронического панкреатита используется широкий спектр оперативных вмешательств, выбор которых определяется преимущественной локализацией и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур.
В большинстве публикаций приводится анализ преимуществ различных способов оперативного лечения в пользу того или иного резекционного или дренирующего вмешательства с позиций эффективности устранения болевого синдрома, билиарной и панкреатической гипертензии, стеноза двенадцатиперстной кишки [4].
Паренхимосохраняющие операции (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, внутреннее и наружное дренирование постнекротических кист, цистопанкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия) направлены на устранение боли, гипертензии протоковой системы поджелудочной железы и желчных протоков, сдавления прилежащих органов.
Резекционные вмешательства на поджелудочной позволяют радикально устранить осложнения хронического панкреатита, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки или дистального отдела органа ( такие как резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея), операция Бегера, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы) [3]. Кроме операций из лапаротомного доступа появляются публикации о проведении лапароскопических вмешательств по поводу хронического панкреатита, однако длительность этих операций измеряется часами, что требует тщательного отбора больных с учетом оценки риска, связанного с длительным пневмоперитонеумом [2]. На этом фоне крайне актуальной и мало изученной остается проблема негативного влияния хронического панкреатита на качество жизни больного. Известно, что характер заболевания и ответ на его лечение во многом зависят от индивидуальных особенностей пациента, его физиологического и эмоционального состояния. В настоящее время существуют относительно устоявшиеся показания и противопоказания к выбору резекционных или паренхимосохраняющих операций, однако до сих пор мало работ касающихся оценки показателей качества жизни после данных вмешательств.
- Цель исследования.
- Сравнительное изучение показателей качества жизни больных с хроническим панкреатитом до и после различных видов оперативного лечения при помощи шкалы общего опросника оценки качества жизни SF 36.
- Задачи исследования.
- 1) Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом.
- 2) Оценить эффективность хирургического лечения хронического панкреатита на основании изучения показателей качества жизни больных в различные сроки после операций с помощью опросника SF 36.
- 3) Сравнить показатели качества жизни пациентов после различных видов операций.
- 4) Сопоставить уровень качества жизни больных в послеоперационном периоде с их психологическим здоровьем.
- Изучаемые явления.
- Параметры качества жизни больных с хроническим панкреатитом, которые наряду с обычными методами исследования заболевания, позволяют получить важную информацию о влиянии заболевания на психосоматическое и эмоциональное состояние больного до и после хирургического лечения.
- Материалы и методы исследования.
Проведен анализ результатов лечения 15 пациентов за последние 8 лет. Исследование проводилось на базе Клиники факультетской хирургии и онкологии СГМУ.
В исследование включены пациенты с хроническим панкреатитом, которым проводилось оперативное лечение. Возраст от 33 до 64 лет.
Болевой синдром был у всех 15 пациентов (100 %), расширение вирсунгова протока у 10 пациентов (66%), кисты поджелудочной железы у 8 пациентов (54%), вирсунголитиаз у 7 пациентов (46%).
Таблица 1.
Ожидаемые результаты: адекватный выбор методики хирургического лечения хронического панкреатита должен способствовать повышению показателей качества жизни пациентов.В большинстве были пациенты трудоспособного возраста 30-60 лет (93,7%), практически в равной степени женщины (46,7%) и мужчины (53,3%).
Результаты.
Резекционные вмешательства проведены 7 пациентам, из них 1 панкреатодуоденальная резекция, 6 операций Фрея.
Панкреатодуоденальная резекция выполнена пациентке с цистаденомой поджелудочной железы размерами 9 см, после проведенной операции качество жизни улучшилось, пациентка чувствует себя лучше, симптомы панкреатита не беспокоят, физический компонент (80) приближается к максимуму, психологический компонент (61) выше среднего, несмотря на объем проведенной операции и наличия осложнений таких как послеоперационный панкреонекроз, аррозивное кровотечение.
Таблица 2.
Резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) выполнена при фиброзной трансформации головки поджелудочной железы, панкреатической гипертензии, обусловленной калькулезом панкреатического протока. Проведена 6 (40%) пациентам.
Таблица 3.
Дренирующие ( паренхимосохраняющие) операции проведены 8 пациентам, из них 4 панкреатоеюностомии, 3 цистоэнтеростомии и 1 пункция и дренирование кисты поджелудочной железы под контролем УЗИ.
Панкреатоеюностомия выполнялась при наличии протоковой гипертензии и расширении главного панкреатического протока за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста поджелудочной железы и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка поджелудочной железы.
Проведена 4 пациентам у которых сочетались признаки такие как: расширение Вирсунгова протока, содержащего в структуре мелкие конкременты.
Таблица 4.
Цистоэнтеростомия проведена 3 пациентам показаниями у которых являлись размеры кист от 5 до 14 см, стойкий болевой синдром. Качество жизни пациентов хорошее, приближается к максимальным показателям как физический (97), так и психологический компонент (82) здоровья. Из всех проведенных операций показатели после данной операции самые высокие.
Таблица 5.
По данным ряда авторов [7] к наружному дренированию кист прибегают лишь у больных с нагноившимися кистами при несформированных их стенках и полной уверенности в неопухолевом характере кист, отсутствии сообщения их полостей и главным панкреатическим протоком. Для успешного исхода наружного дренирования кист важно адекватное и надежное дренирование с применением двухпросветных дренажей. Выполнялось 1 пациентке с кистой поджелудочной железы размерами до 14 см.
Таблица 6.
Заключение. 1) Показатели качества жизни выше средних имели респонденты после всех проведенных операций по шкалам физического и ролевого функционирования; болевой синдром не оказывал существенного влияния на качество жизни. Максимальные показатели качества жизни имеют пациенты после цистоэнтеростомии и дренировании кисты поджелудочной железы.Заключение:
2) Общее состояние здоровья оценивалось выше среднего уровня у всех респондентов независимо от пола, возраста, проведенных операций. Максимальные показатели общего здоровья были выше опять же при цитстоэнтеростомии.
3) Психическое здоровье так же выше среднего, но уступает в показателях физическому.
4) Качество жизни больных хроническим панкреатитом в отдаленном периоде после паренхимосохраняющих операций лучше в сравнении с оперативными вмешательствами резекционного типа.
Выводы: При хроническом панкреатите, который не поддается консервативному лечению и при осложненных его формах, необходимо выполнять то или иное оперативное вмешательство. В зависимости от показаний и противопоказаний пациентам выполняется либо паренхимосохраняющее, либо резекционное вмешательство на поджелудочной железе.
После любых проведенных операций качество жизни пациентов лучше, чем до оперативного лечения.
Если сравнивать качество жизни пациентов после паренхимосохраняющих операций и резекционных, то после первых показатели качества жизни выше, что может быть объяснено меньшей операционной травмой, меньшим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые снижают качество жизни пациентов.
Загрузка...
