Резекцией щитовидной железы называется операция, при которой удаляется часть щитовидки. При этом возможно вырезание одной или обеих долей органа, но оставляется небольшое количество ткани. В настоящее время такие операции выполняются реже, так как на месте разреза часто остаются рубцы и шрамы, а повторное хирургическое вмешательство может повлечь за собой различные осложнения.
Субтотальная резекция щитовидки – это хирургическая операция, которая направлена на удаление основной части органа. Бывают случаи, когда необходимо удалить обе доли щитовидной железы. Во время процедуры врач хирург сохраняет части тканей, масса которых равна менее 6 граммов от изначального веса долей. Послеоперационная реабилитация заключается в прохождении терапии с L-тироксином.
Оперативное лечение назначается только при наличии серьезных патологий. В первую очередь, операция необходима пациентам с аденомой. Ведь при данном заболевании единственный метод лечения – хирургическое вмешательство. Также операция показана при раке щитовидной железы, при злокачественных образованиях, при наличии узлов и их увеличении более чем на полсантиметра за полгода.
Субтотальная резекция щитовидки применяется в медицине довольно давно, ведь этот метод является одним из наиболее эффективных в борьбе с заболеваниями щитовидной железы.
Подготовка к проведению резекции
Операция может быть назначена только в том случае, если у пациента отсутствуют обострения хронических заболеваний и состояние его здоровья удовлетворительно. Примерно за 3-6 месяцев до проведения резекции пациент должен получить тионамиды.
Примерно за неделю назначаются йодиды. Это необходимо для уменьшения объема крови, которая поступает в щитовидную железу. Можно и другим методом подготовиться к операции.
В этом случае назначается короткий курс блокаторов в больших дозах. При этом не назначаются тионамиды. Эти блокаторы приводят в норму сердце, не влияя на катаболизм.
Такой метод рекомендован при легкой степени тиреотоксикоза у пациента и в том случае, если он не переносит тионамиды.
Проведение операции
Резекция щитовидки предусматривает несколько этапов. В первую очередь, должно быть назначено ультразвуковое исследование, которое проводится оперирующим врачом-хирургом. С помощью данного обследования можно выявить расположение структуры органа, локализацию опухоли, состояние лимфатических узлов. Далее врач делает разметку на коже, где будет сделан надрез.
После этого врач анестезиолог вводит пациента в медикаментозный сон, и врач приступает к разрезу кожи по разметке. Стоит отметить, что размер разреза зависит исключительно от вида болезни и размера щитовидки. Об этом следует заранее поговорить с врачом. Средний размер разреза – 2-12 сантиметров.
Если щитовидная железа удаляется полностью, то длина рассечения будет максимально большой. Далее врач удаляет пораженный участок щитовидки или весь орган полностью. Если новообразование слишком большое, то выделение щитовидки проводится с пересечением мышц шеи (коротких). Чаще всего пересечение не применяется, поэтому пациент практически не чувствует боли после операции.
Это способствует уменьшению отечности и скорейшему возвращению подвижности.
Далее врач совершает перевязку и пересечение сосудов. Это необходимо для того, чтобы предотвратить травмы наружной ветви верхних нервов гортани. После этого выделяется возвратный нерв и околощитовидная железа. Стоит отметить, что кровообращение щитовидки сохраняется. Далее удаляется часть железы. Врач-хирург должен перевязать кровеносные сосуды, после чего удалить долю щитовидки.
Если есть показания, удаляется вторая доля железы. Схема удаления аналогична удалению части щитовидной железы.
Кроме того, проводится лимфодиссекция. Это удаление лимфатических узлов и клетчатки. Чаще всего хирурги отдают предпочтение центральной лимфодиссекции. Если выявлены метастазы в определенных местах, тогда необходима боковая лимфодиссекция. После этого мышцы шеи сшиваются и ставится дренаж.
С его помощью удаляются остатки крови. Далее накладываются косметические швы. Чаще всего это проводится с применением материала, который не рассасывается. В таком случае удаление шва производят после заживления ран. Также применяется рассасывающийся материал. Тогда удаление шва не требуется.
В этих случаях может применяться специально предназначенный клей.
Послеоперационный период
Рецидивы зоба | Гоч | Проблемы Эндокринологии
Проблема рецидивов зоба до сих пор считается неразрешимой. Послеоперационные рецидивы зоба наблюдаются довольно часто— от 1,8 до 39 % [3—6, 12].
Острота проблемы рецидивного зоба заключается в том, что в настоящее время больных, страдающих этим заболеванием, можно отнести в группу «повышенного онкологического риска» в отношении рака щитовидной железы [6, 11].
Озлокачествление рецидивного зоба, по данным разных авторов (1, 5, 6, 14], наблюдается с частотой от 8,1 до 20%.
Малигнизация происходит «скрыто» без четких клинических симптомов рака щитовидной железы, и поэтому хирургическое вмешательство часто производится в стадии, которая не дает оптимальных результатов лечения.
Второй стороной проблемы являются технические особенности хирургического лечения рецидивного зоба. Последние обусловлены нарушениями анатомо-топографических отношений тканей, обширными рубцами и атипичностью расположения узла.
В результате осложнения и летальность после повторных операций при зобе значительно превышают таковые после первичных вмешательств [3—5].
Поэтому одной из задач хирургии щитовидной железы является выяснение причин рецидива зоба и снижение его частоты.
С этой целью предлагаются различные методики первичной операции, прием тиреоидных гормонов в послеоперационном периоде и т. п. [2, 5, 6, 8, 14].
Причины, которые приводят к рецидиву зоба, разнообразны и зависят прежде всего от заболевания, по поводу которого больной оперирован первично (диффузный токсический зоб, узловой зоб, многоузловой, хронический аутоиммунный тиреоидит и т. п.). Во избежание рецидива зоба ряд хирургов предлагают более расширенные операции даже при узловом зобе [7, 13, 14]. Однако расширение объема операции при узловых формах зоба нередко приводит к развитию стойкого гипотиреоза.
Развитие рецидива зоба может быть обусловлено и внешними факторами — проживание в очаге эндемии, психотравмы, инфекция [3]. Наличие лимфоидной инфильтрации в оставленной ткани щитовидной железы может также привести к развитию рецидива [5]. Особенно большое значение это может иметь у больных, оперированных по поводу хронического тиреоидита Хашимото.
Склонностью к избыточной пролиферации, а также кистозно-узловой дегенерации в ткани, оставленной при первичной операции, объясняют развитие рецидива другие авторы 11 ]. В литературе существует понятие истинные и ложные рецидивы зоба [1].
Под ложными рецидивами подразумевают те рецидивы, которые возникают в течение 1 года и связаны они, как правило, с нерадикальностью первичной операции. Истинные рецидивы возникают в более поздние сроки, и причины их появления связаны не с объемом и радикальностью операции, а с другими факторами, указанными выше.
Однако разделение рецидивов на истинные и ложные бывает иногда условно, так как рецидив возникает в ранние сроки, а больные обращаются и поступают в хирургический стационар через несколько лет.
Таким образом, среди множества причин, ведущих к раз- , витию рецидива зоба, основной является нерадикальность первичной операции [1, 3, 5, 7, 12, 13].
Целью нашего исследования явилось изучение причин рецидива зоба в связи с различными формами зобной трансформации щитовидной железы и выполнением определенного объема операции.
В клинике факультетской хирургии педиатрического факультета Саратовского медицинского института за последние 5 лет оперировано 62 больных с рецидивом зоба, что составило 11,5 % по отношению к общему числу больных, оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы.
По нашим данным, у большинства больных констатированы ложные рецидивы, несмотря на то что повторные операции произведены в сроки от 6 мес до 20 лет. При детальном изучении анамнеза установлено, что рецидивы возникали в ранние сроки — от 6 мес до 3 лет.
Позднее поступление в стационар объяснялось длительной, безуспешной консервативной терапией, проводимой эндокринологами при рецидиве зоба.
- Подавляющее большинство больных — 55 (88,7 %), ранее были оперированы в других стационарах.
- Все больные с рецидивом зоба были разделены на 4 группы: 1-я — с рецидивом диффузного токсического зоба; 2-я — с рецидивом узлового зоба; 3-я — с рецидивом многоузлового зоба; 4-я — с рецидивом хронического
- аутоиммунного тиреоидита.
- Рецидив диффузного токсического зоба
С данным заболеванием в клинике находилось 19 больных. Из них 18 женщин. Сроки повторных операций от 1 года до 20 лет.
Однако при изучении анамнеза у больных, оперированных в поздние сроки (более 3 лет), установлено, что рецидив тиреотоксикоза возник через 1—3 года после первичной операции, и больные в течение нескольких лет лечились консервативно и лишь при безуспешности консервативной терапии направлены в хирургический стационар.
Характерной особенностью клинической картины являлось то, что рецидив зоба определялся в виде гиперплазированной ткани в различных отделах щитовидной железы (верхнем и нижних полюсах, сбоку от трахеи, пирамидальной доле).
Клинически у всех больных была картина тиреотоксикоза, подтвержденная данными радиоизотопного исследования щитовидной железы и определением трийодтиронина (Тз) и тироксина (Т4) в крови. После проведения предоперационной подготовки все больные оперированы.
При этом у 11 рецидив обнаружен в зоне верхних полюсов щитовидной железы, у 1 больной — в зоне нижнего полюса, у 2 больных в области пирамидальной доли, у 3 — сбоку от трахеи и, наконец, у 2 найдено несколько образований в проекции трахеи и верхнего полюса. Выявленные изменения позволяют высказать мысль’о нерадикальности первичной операции, связанной в первую очередь с неправильным выполнением методики резекции щитовидной железы по Николаеву.
При диффузном токсическом зобе последнее сорокалетие операцией выбора является субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением от 3 до 4 г ткани щитовидной железы сбоку от трахеи.
Эта методика оправдала себя тем, что выделяя щитовидную железу мы оставляем ткань в зоне, где к щитовидной железе предлежат околощитовидные железы и проходит возвратный нерв.
Это значительно снижает частоту послеоперационных осложнений.
Многие хирурги [9, 10, 12, 13] утверждают, что методика резекции щитовидной железы имеет первостепенное значение в профилактике ложного рецидива.
Так, при субтотальной резекции щитовидной железы с оставлением участков тиреоидной паренхимы массой 3—4 г в проекции пищеводно-трахеального пространства с обеих сторон можно практически не наблюдать ложных рецидивов.
Можно с уверенностью сказать, что субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы является наиболее рациональной, так как после нее отмечается наименьшая частота (10,3%) рецидивов.
Оставление ткани щитовидной железы у верхних полюсов влечет за собой рецидив, о чем говорят и наши данные (у большинства больных рецидив зоба наблюдался в проекции верхних полюсов). Подтверждают это и данные литературы [9, 12].
Несмотря на преимущество методики О. В. Николаева, все другие методы операций, производимых при диффузном токсическом зобе (методики Е. С. Драчинской, А. В. Мартынова и др.), имеют право существования при условии правильного их выполнения. В нашей клинике принята методика О. В. Николаева, дающая при правильном ее выполнении наименьшую частоту рецидивов и послеоперационных осложнений.
Рецидив узлового зоба
С этим заболеванием на лечении в клинике находилось 13 больных. Согласно имеющимся документам, ранее им была произведена резекция или субтотальная резекция одной из долей.
При обследовании рецидив узла у 9 больных диагностирован в противоположной доле, у 1 — в перешейке и у 3 — в той же доле, где узел находился и при первичной операции.
Диагноз рецидива зоба был выявлен клинически, а затем подтвержден ультразвуковой диагностикой.
В план обследования также были включены дооперационная пункционная биопсия и интраоперационное цитологическое исследование удаленного препарата.
При цитологическом исследовании у 2 больных обнаружен папиллярный рак щитовидной железы, у 1 — фолликулярный. Все больные оперированы. Объем операции: резекция доли, субтотальная резекция доли. При раке объем операции расширен до гемитиреоидэктомии с удалением перешейка.
Приводимые выше наблюдения позволяют сделать вывод о том, что причиной рецидива зоба в указанной группе, как правило, является отсутствие ревизии противоположной доли и перешейка при первичной операции.
Объем операции, выполняемой при узловом зобе — экстрафасциаль- ная резекция или субтотальная резекция доли, обязательно предусматривает тщательную ревизию противоположной доли, перешейка, а также оставшейся ткани щитовидной железы на стороне операции.
С целью профилактики рецидива необходимо в дооперационном периоде обязательное обследование щитовидной железы с использованием наиболее информативных методов, в первую очередь ультразвукового исследования (УЗИ). От данных УЗИ, позволяющих детально исследовать структуру щитовидной железы, и будет зависеть объем предстоящей операции.
И все же несмотря на то что основной причиной' рецидива узлового зоба является нерадикальность первичной операции, нельзя исключить и тот факт, что у ряда больных, оперированных по поводу узлового зоба, имеется склонность к избыточной пролиферации и кистозно-узловой дегенерации оставленной при первичной операции ткани. У 3 больных, оперированных в нашей клинике по поводу рецидива зоба, узлообразование обнаружено в оперированной доле, что может быть объяснено вышеизложенной причиной.
Рецидив многоузлового зоба
По поводу рецидива многоузлового зоба в клинике оперировано 12 больных. Все пациенты в возрасте от 26 до 64 лет. Ранее больные оперированы по поводу аналогичного заболевания. Рецидив узла диагностирован у 8 пациентов с локализацией в одной из долей щитовидной железы, а у 4 — в обеих долях.
У одной больной при дооперационной пункционной биопсии обнаружен фолликулярный рак железы. Учитывая это, больной выполнена тиреоидэктомия. Остальным пациентам произведена субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого количества тканей сбоку от трахеи.
Причиной рецидива у этой группы больных, как правило, явилась нерадикальность первичной операции. Особенностью многоузлового зоба, по данным литературы, является образование множества узлов, либо заполненных жидкостью, либо развивающихся по типу аденом, расположенных в обеих долях щитовидной железы.
Нормальная ткань щитовидной железы остается в этих случаях обычно в виде атрофического слоя на узлах и у верхних полюсов долей [12, 13]. Поэтому при резекции щитовидной железы по поводу многоузлового зоба необходима тщательная ревизия оставшейся ткани, так как неудаленные мелкие, незамеченные узлы неизбежно ведут к рецидиву.
Но при многоузловом зобе, так же как и при узловом, причиной рецидива может быть склонность к избыточной пролиферации и кистозно-узловой дегенерации. Для профилактики рецидива в этих случаях рекомендуется прием тиреоидных гормонов после операции.
Рецидив хронического аутоиммунного тиреоидита
Под наблюдением находилось 18 больных указанной группы. Первичные операции у 10 больных (согласно выписанным документам) были произведены по поводу хронического аутоиммунного тиреоидита, подтвержденного до операции клинически и данными цитологического исследования.
Показанием к операции явились узловые формы тиреоидита Ха- шимото (7 больных) и диффузные формы III — IV ступени увеличения с признаками сдавления органов шеи. Им была произведена экономная резекция щитовидной железы. Из 18 больных 8 были оперированы по поводу предполагаемого диффузного токсического зоба. Больным выполнена субтотальная субфасциальная резекция железы.
Диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита поставлен только после планового гистологического исследования.
В литературе до сих пор идет дискуссия по вопросу об объеме операции при аутоиммунном тиреоидите. Ряд хирургов стоят на позиции экономной клиновидной резекции щитовидной железы при обычной форме хронического тиреоидита |2].
Большинство отстаивают тактику предельно субтотальных резекций, так как экономные операции при болезни Хашимото чреваты частыми рецидивами, а наличие лимфоидной инфильтрации в оставленной ткани щитовидной железы может привести к развитию рецидива |5, 8].
Оперативное лечение при этом должно сочетаться с лечением тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.
При изучении причин рецидива у этой группы больных мы обратили внимание, что рецидив возникает в ранние сроки: от 4 мес до 1,5 лет. Также отмечено, что ни один больной после операции не получал тиреоидные препараты, так как признаков гипотиреоза у них не отмечено.
Рецидив в виде одиночного узла отмечен у 15 человек. У 3 больных констатирован двусторонний рецидив.
После проведенного обследования, включающего ультразвуковую диагностику и пункционную биопсию, которые подтвердили наличие рецидива хронического тиреоидита Хашимото, всем больным назначена консервативная терапия (тиреоидин в сочетании с преднизолоном). При этом у 12 больных получен положительный эффект.
6 больным в связи с неэффективностью консервативной терапии, проводимой не менее 6 мес, выполнена операция. У 2 больных при интраоперационном цитологическом исследовании диагностирован рак щитовидной железы. Им произведена тиреоидэктомия. Остальным произведена субтотальная резекция щитовидной железы.
Всем больным после операции назначен тиреоидин в дозе от 0,05 до 0,3 г в зависимости от объема операции и содержания в крови Т4 и Т3.
Таким образом, причинами рецидива хронического аутоиммунного тиреоидита, как правило, являются экономные первичные операции и отсутствие терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.
В заключение следует еще раз отметить онкологическую проблему рецидивов зоба. Из 62 больных, оперированных по поводу рецидивов зоба, у 7 (11,2%) констатирован рак щитовидной железы.
Выводы
- Больные с рецидивом зоба составляют одну из групп «повышенного риска» в отношении рака щитовидной железы. Они, как правило, подлежат повторному хирургическому лечению.
- Причиной рецидива диффузного токсического зоба является неправильное выполнение методики субтотальной резекции щитовидной железы, в частности, методики О. В. Николаева, дающей наименьшее число рецидивов.
- Рецидив узлового и многоузлового зоба связан, как правило, с оставлением мелких узлов в противоположной доле или остающейся части оперированной доли,
Причинами рецидивирования хронического тиреоидита Хашимото являются экономные первичные операции и отсутствие терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.
К вопросу о классификации доступов и методик операций на щитовидной и околощитовидных железах
В связи с внедрением новых хирургических технологий и усовершенствованием технического обеспечения операций существенно изменился подход к лечению больных с хирургической патологией. Принципы минимально инвазивных оперативных вмешательств нашли свое место в хирургическом лечении различных органов и систем.
Хирургия щитовидной и околощитовидных желез не явилась исключением в данном случае, несмотря на то что минимально инвазивные вмешательства не всегда могут быть названы менее травматичными в сравнении с традиционными вмешательствами. Для отдельной группы пациентов эстетический эффект оперативного вмешательства имеет немаловажное значение.
Достижение данной цели осуществляется за счет минимизации кожного разреза или переноса его из видимых зон (передняя поверхность шеи) в скрытые, например в подмышечную или в параареолярную область.
На сегодняшний день наряду с традиционными (открытыми) операциями на щитовидной и околощитовидных железах разработаны минимально инвазивные неэндоскопические, минимально инвазивные видеоассистированные, эндоскопические и роботические вмешательства, широко используемые в лечении тиреоидной патологии.
История эндовидеохирургии щитовидной и околощитовидных желез берет свое начало в 1996 г., когда M. Gagner [1] впервые выполнил эндоскопическую паратиреоидэктомию по поводу первичного гиперпаратиреоза, а в 1997 г. S. Hüscher [2] — эндоскопическую правостороннюю гемитиреоидэктомию по поводу узлового зоба.
Большинство ранних эндоскопических доступов к щитовидной и околощитовидным железам осуществлялись на передней или боковой поверхности шеи [3—5].
Для улучшения эстетического эффекта после операции ряд авторов ввели в практику способы эндоскопических вмешательств при тиреоидной патологии с использованием экстрацервикальных доступов, а именно: грудного [6, 7], аксиллярного [8, 9], трансорального [10] и гибридных [11—15].
Широкое распространение транслюминальной хирургии (Natural Orifice Transluminal Endosopic Surgery — NOTES) дало начало развитию различных методик трансоральной тиреоидэктомии [16].
TOETVA (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach) осуществляется посредством выполнения трех разрезов в преддверии рта, не оставляя послеоперационных рубцов на коже [17]. Российские хирурги Е.М. Трунин и М.А.
Сиркис [18] в эксперименте разработали трансоральный доступ к щитовидной железе.
Необходимо отметить, что все вышеописанные методики предполагают использование диоксида углерода для создания рабочего пространства. На данный момент известно также множество методик, осуществляемых без инсуффляции газа [19].
В связи с развитием робототехники стало возможным выполнять роботические операции на щитовидной и околощитовидных железах. Существуют различные методики таких оперативных вмешательств с выполнением одного или двух разрезов через подмышечный, подмышечно-грудной и подмышечно-позадиушный доступы [20—23].
Стремление к достижению высокой степени эстетичности кожного рубца послужило толчком к созданию методик минимально инвазивных вмешательств при тиреоидной патологии из цервикального доступа рядом зарубежных и отечественных авторов. Так, в 1999 г. P. Miccoli [24] и R. Bellantone [25] описали методику, представляющую собой комбинацию эндоскопической тиреоидэктомии и традиционной открытой операции (Minimally Invasive Videoassisted Thyroidectomy — MIVAT).
В нашей стране впервые были выполнены минимально инвазивные вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах в 1998 г. Ю.Т. Цукановым [26, 27].
Автор описывает оперативные вмешательства различного объема, осуществляемые через мини-доступ с 2—3-см разрезом на коже. В 2002 г. А.И.
Никитенко [28] предложил так называемый «плавающий доступ» к щитовидной железе с выполнением 2—3-см горизонтального кожного разреза на передней поверхности шеи с последующим отслоением кожно-фасциального лоскута в стороны на 5—6 см.
Из вышеописанного следует, что на данный момент существует большое количество вариантов эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах.
До появления минимально инвазивных, эндоскопических и роботических доступов широко применялись операции на щитовидной железе, осуществляемые из традиционного доступа.
В настоящее время применяются различные варианты оперативных вмешательств при тиреоидной патологии.
На сегодняшний день существует устоявшаяся классификация операций при тиреоидной патологии по объему выполняемого вмешательства, не вызывающая споров среди ученых.
Так, в зависимости от объема оставляемой части щитовидной железы выделяют резекцию одной или двух долей щитовидной железы, гемитиреоидэктомию с истмусэктомией или без таковой, субтотальную резекцию одной или двух долей железы и тиреоидэктомию [29, 30].
На сегодняшний день показания и объемы оперативных вмешательств при доброкачественном и злокачественном поражении щитовидной железы сформулированы и описаны в российских и зарубежных клинических рекомендациях, которые периодически подвергаются пересмотрам в связи с проведением новых исследований и усовершенствованием доказательной базы [31—34].
Из отечественной и зарубежной литературы известно несколько классификаций минимально инвазивных хирургических вмешательств при тиреоидной патологии.
Так, в 2010 г. группа английских и индийских авторов [35] предложили классификацию минимально инвазивных операций на щитовидной железе с разделением их на три группы: полностью эндоскопические, минимально инвазивные видеоассистированные и минимально инвазивные открытые.
Полностью эндоскопические операции разделены на газовые и безгазовые, которые могут осуществляться через различные доступы: шейный, аксиллярный, грудной и параареолярный.
В работе приводится модификация MIVAT, относящихся ко второй группе, которая объединяет оперативные вмешательства с выполнением безгазовой видеоассистированной тиреоидэктомии при помощи лифтинга мягких тканей передней поверхности шеи [36].
Третья группа оперативных вмешательств отличается от традиционной методики только длиной кожного разреза [37]. Данная классификация включает не все существующие на данный момент виды оперативных вмешательств на щитовидной железе, за ее пределами остаются, например, традиционные методики и роботические, что мы считаем основным недостатком.
Еще одна классификация была предложена Titud D. Duncan и соавт. [38] в 2006 г., которая включает только эндоскопические вмешательства на щитовидной железе. Авторы разделяют доступы при эндоскопических операциях на прямые и непрямые. При прямом доступе троакары располагаются в области шеи, при непрямом — вне области шеи, включая подмышечную область.
С.В. Якубовский и соавт. [39] в 2015 г. опубликовали свою классификацию малоинвазивных тиреоидэктомий. Авторы делят все известные варианты минимально инвазивных тиреоидэктомий на две большие группы: шейные и внешейные.
К внешейным отнесены полностью эндоскопические, видеоассистированные, неэндоскопические малоинвазивные тиреоидэктомии. Все вышеуказанные вмешательства могут выполняться через передний или боковой доступы.
К внешейным относятся эндоскопические методики тиреоидэктомии через различные доступы (подмышечный, маммарный и др.
), видеоассистированная тиреоидэктомия без инсуффляции газа через подмышечный доступ, различные варианты роботических вмешательств и экспериментальные методики (трансоральный, задний шейный доступ). Недостатком данной классификации мы считаем рассмотрение только тиреоидэктомий, однако из указанных доступов может быть выполнено оперативное вмешательство на щитовидной железе любого объема.
А.Ю. Разумовский и соавт. [40] описывают классификацию минимально инвазивной тиреоидэктомии, разделяя все известные варианты на четыре группы. Первую группу составляют вмешательства без использования эндоскопа через срединный или боковой шейные доступы.
Вторая группа включает эндоскопические варианты операций с инсуффляцией газа через различные доступы (срединный и боковой шейные, передний грудной, параареолярный, подмышечный и поднижнечелюстной).
В третью группу авторами включена эндоскопическая безгазовая тиреоидэктомия с применением переднего грудного доступа. Четвертую группу составили видеоассистированные вмешательства, осуществляемые без инсуффляции газа через срединный шейный доступ.
Рассмотрение в данной классификации только тиреоидэктомий мы считаем некорректным в силу существования других объемов оперативных вмешательств, которые подробно были описаны ранее.
В работе И.Е. Хатькова и А.Н.
Орловой [41] также приводится классификация, в которой все эндоскопические оперативные вмешательства разделены на «прямой доступ» (эндоскопические методики) и видеоассистированные методики, выполняемые из разных анатомических областей.
Первая группа вмешательств предполагает выполнение «плавающего разреза». Вторая включает операции из различных анатомических областей: боковые доступы на шее, параареолярный, подмышечный, поднижнечелюстной, загрудинный, трансоральный.
Таким образом, основной проблемой на данный момент является невозможность дать объективную сравнительную характеристику результатов оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах в силу отсутствия единой общепринятой классификации доступов при данных операциях. Сравнительный анализ существующих на сегодняшний момент научных работ представляет определенные трудности из-за отсутствия единых параметров и терминологии. Имеющиеся классификации вносят путаницу в терминологию, смешивая объем оперативного вмешательства на щитовидной железе с методами хирургического лечения, при которых используется различный инструментарий, выполняется различное количество разрезов разной формы, применяются разные способы создания рабочего пространства, визуализации и разные анатомические доступы к железе.
В целях систематизации с возможностью объективной сравнительной оценки разных вариантов хирургического лечения тиреоидной патологии нами предложена классификация методов хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы, включающая как открытые, так и минимально инвазивные способы оперативных вмешательств. Все операции на щитовидной железе могут быть разделены на несколько групп в зависимости от тех или иных параметров.
Нами выбраны следующие признаки, на основании которых классифицированы все виды оперативных вмешательств на щитовидной железе: 1) способ создания рабочего пространства; 2) способ визуализации; 3) анатомический доступ по отношению к щитовидной железе; 4) используемый инструментарий; 5) величина и количество разрезов.
1. Способ создания рабочего пространства позволяет разделить хирургические вмешательства на две группы: газовые и безгазовые. Газовые методики в свою очередь разделены на операции, выполняемые на низком давлении (до 10 мм рт.ст.), и на операции, выполняемые на высоком давлении (более 10 мм рт.ст.) (рис. 1).
Рис. 1. Классификация операций по способу создания рабочего пространства.
2. Способ визуализации операционной полости и анатомических структур.
На основании этого параметра хирургические вмешательства разделены на безмониторные (хирург использует собственное зрение или бинокулярные очки), мониторные (с применением эндовидеохирургической, роботической оптики или цифровой видеосистемы объемного эндоскопирования EndoSite 3Di Digital Vision) и комбинированные (рис. 2).
Рис. 2. Классификация операций по способу визуализации.
3. Анатомический доступ к щитовидной железе. В зависимости от данного параметра оперативные вмешательства разделены на три группы: прямые, непрямые и смешанные (комбинированные). Непрямые доступы в свою очередь делятся на цервикальные (шейные) и экстрацервикальные (внешейные) (рис. 3).
Рис. 3. Классификация операций по доступу к щитовидной железе.
4. Хирургический инструментарий позволяет разделить хирургические вмешательства на щитовидной железе на четыре группы: выполняемые с использованием «стандартного» набора хирургических инструментов, эндовидеохирургического инструментария, роботического инструментария и комбинированного (рис. 4).
Рис. 4. Классификация операций по используемому инструментарию.
5. Величина и количество кожных разрезов делят хирургические вмешательства на троакарные и бестроакарные.
Троакарные оперативные вмешательства могут выполняться через два подмышечных и один сосковый разрез, через один подмышечный и два сосковых разреза (АВВА), через два сосковых и один грудной разрез, через два подмышечных и один позадиушный, через три подмышечных разреза, через два подмышечных и два сосковых разреза (ВАВА), через два сосковых, один подмышечный и один грудной разрезы, через два подмышечных и два позадиушных разреза. На основании вышеописанного троакарные вмешательства могут быть разделены на трех- и четырехтроакарные.
В свою очередь бестроакарные операции на щитовидной железе можно разделить на осуществляемые с помощью линейного разреза и с помощью разреза неправильной формы. По количеству кожных разрезов бестроакарные способы делятся на единичные и множественные (рис. 5).
Рис. 5. Классификация операций по количеству и величине кожных разрезов.
Несмотря на то что на сегодняшний день известно множество вариантов оперативных вмешательств (доступов, технологий и т. д.) при тиреоидной патологии, единой, общепринятой классификации, которая включала бы все эти варианты, не существует.
Известные классификации отечественных и зарубежных авторов не имеют единых принципов и единой терминологии.
В России и за рубежом широко известна классификация оперативных вмешательств на щитовидной железе, в основу которой положен объем вмешательства.
Нами предложена классификация оперативных вмешательств на щитовидной железе с учетом пяти критериев: 1) способа создания рабочего пространства, 2) способа визуализации, 3) варианта доступа к щитовидной железе, 4) используемого при осуществлении вмешательства инструментария, 5) количества и формы кожных разрезов.
Таким образом, данная классификация объединяет все известные на сегодняшний день виды как отрытых (с выполнением разреза по Кохеру, Т-образного и зигзагообразного разрезов), так и минимально инвазивных оперативных вмешательств: с использованием «плавающего доступа», минимально инвазивные неэндоскопические операции (MINET), минимально инвазивные видеоассистированные (MIVAT), эндоскопические и роботические вмешательства.
Предложенная нами классификация является универсальной. Каждый включенный в нее параметр соответствует определенному виду операции на щитовидной железе, и любая операция на щитовидной железе может быть описана средствами нашей классификации.
Основной целью создания классификации оперативных вмешательств на щитовидной железе с учетом доступа явилась необходимость объективного сравнительного анализа различных вмешательств при тиреоидной патологии.
Данная классификация позволяет выполнить эту задачу, группируя оперативные вмешательства на основании схожих признаков, и провести сравнительный анализ эстетического и функционального результатов, интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, сроков реабилитационного периода и качества жизни пациентов, перенесших то или иное оперативное вмешательство. Это в свою очередь поможет выбрать наиболее подходящий вид хирургического лечения в каждом конкретном случае тиреоидной патологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Вертянкин Сергей Викторович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского
Турлыкова Изабелла Андреевна — ординатор кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского
Мещеряков Виталий Львович — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского
Греков Владимир Владимирович — ассистент кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского
Якубенко Валерий Владиславович — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского
Щитовидная железа и ее заболевания — опасные симптомы и их последствия * Клиника Диана в Санкт-Петербурге
Щитовидная железа расположена в передней части шеи и вырабатывает гормоны щитовидной железы трийодтиронин (Т3) и тетрайодтиронин или тироксин (Т4). Эти гормоны щитовидной железы обеспечивают основной обмен веществ в организме и влияют на работу головного мозга, сердца, мышц и других органов.
Выброс гормонов щитовидной железы регулируется гипофизом, расположенным в головном мозге. Тиреотропный гормон (ТТГ) высвобождается в гипофизе и определяет продукцию Т3 и Т4 в щитовидной железе.
Если гормонов щитовидной железы слишком много, то ТТГ снижается, тогда как если гормонов щитовидной железы слишком мало, то ТТГ увеличивается, чтобы стимулировать высвобождение большего количества гормонов щитовидной железы.
Отклонения в работе щитовидки
При заболеваниях щитовидной железы может наблюдаться:
- повышение активности щитовидной железы, называемое гипертиреозом;
- снижение активности щитовидной железы, называемое гипотиреозом.
Нередко в щитовидной железе образуются узлы, в этом случае может быть как нормальная, так и нарушенная функция щитовидной железы.
Гипертиреоз
При гипертиреозе щитовидная железа выделяет слишком много гормона щитовидной железы, что ускоряет обмен веществ в организме. Гипертиреоз может быть разной степени тяжести.
Жалобы, характерные для пациентов с гипертиреозом:
- тахикардия, аритмия;
- повышенная потливость, плохая переносимость жары;
- нервозность, раздражительность, повышенная эмоциональность;
- тремор тела, чаще тремор рук;
- частые испражнения, диарея;
- повышенный аппетит;
- снижение веса при нормальном или даже повышенном аппетите;
- менструальные расстройства;
- нарушения сна;
- увеличение щитовидной железы;
- слабость;
- тонкие волосы, выпадение волос.
Наиболее частыми причинами гипертиреоза – болезнь Грейвса или, реже, один или несколько узлов щитовидной железы, секретирующих повышенные уровни гормонов щитовидной железы.
Что такое болезнь Грейвса?
Это аутоиммунное заболевание, впервые описанное ирландским врачом Робертом Джеймсом Грейвом. При аутоиммунном заболевании щитовидной железы иммунная система, обычно защищающая организм и помогающая бороться с болезнью, вырабатывает антитела, «атакующие» ткани щитовидной железы.
Эти антитела «ведут себя» как тиреотропный гормон (ТТГ), и в результате щитовидная железа вырабатывает слишком много гормона. Болезнь Грейвса может начаться в любом возрасте у обоих полов, но чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет, у которых часто есть семейная история заболеваний щитовидной железы.
Каковы осложнения болезни Грейвса?
Гипертиреоз, если его не лечить, может привести к сердечной недостаточности и остеопорозу. Беременные женщины с неконтролируемой болезнью Грейвса подвергаются большему риску выкидыша и преждевременных родов.
Болезнь Грейвса вызывает проблемы с глазами, называемые болезнью Грейвса или аутоиммунной офтальмопатией. Характеризуется:
- выпячиванием глазных яблок или экзофтальмом;
- сухостью глаз, покраснением, слезотечением;
- светобоязнью;
- ограничением движения глазного яблока;
- двоением, воспалением, нарушениями зрения.
Как лечится болезнь Грейвса?
Если человек курит, очень важно бросить курить. Заболевание обычно лечат препаратами, снижающими выработку гормонов щитовидной железы, но лечение необходимо проводить под наблюдением врача в течение длительного времени, не менее года, чаще дольше. В некоторых случаях также используется терапия радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство.
Гипотиреоз
При гипотиреозе щитовидная железа выделяет слишком мало гормона щитовидной железы, что замедляет обмен веществ в организме. Следует отметить, что жалобы, характерные для больных гипотиреозом, могут различаться по степени выраженности и не всегда могут быть одинаковыми для всех.
Жалобы, характерные для больных с гипотиреозом:
- усталость, сонливость;
- фривольность;
- запор;
- сухая кожа;
- увеличение веса;
- медленный сердечный ритм;
- отеки;
- высокий уровень холестерина в крови;
- охриплость;
- мышечная слабость;
- депрессия;
- нерегулярный менструальный цикл;
- тонкие волосы;
- нарушение памяти.
Причины гипотиреоза:
- тиреоидит Хашимото – аутоиммунное заболевание щитовидной железы, впервые описанное японским врачом Хакару Хашимото;
- операция на щитовидной железе;
- лечение щитовидной железы радиоактивным йодом;
- врожденная проблема со щитовидной железой;
- повреждение гипофиза – в результате чего он не вырабатывает ТТГ.
Тиреоидит Хашимото чаще всего встречается у женщин среднего возраста – 50-60 лет, но может возникать в любом возрасте и может встречаться у мужчин, детей и подростков.
Гипотиреоз у детей и подростков имеет те же симптомы, что и у взрослых, но может отмечаться:
- более медленным ростом;
- задержкой полового созревания;
- задержкой умственного развития.
Гипотиреоз очень важно лечить и контролировать во время беременности. Как правило, беременным женщинам с тиреоидитом Хашимото требуется более высокая доза левотироксина во время беременности, чем до беременности.
Нелеченный гипотиреоз у матери может привести к:
- патологии новорожденных;
- повышенному риску преждевременных родов или мертворождений;
- нарушению психического развития.
Как лечить гипотиреоз?
Пациентам с гипотиреозом следует ежедневно принимать таблетку, содержащую гормон щитовидной железы, для возмещения дефицита гормона в организме. Синтетический Т4 или левотироксин точно такой же и работает так же, как Т4, произведенный организмом. Доза индивидуальна для каждого человека – может потребоваться некоторое время, чтобы найти нужную дозу.
Врач определит начальную дозу в зависимости от веса пациента, возраста и других условий.
Через 6-8 недель потребуются анализы крови для корректировки необходимой дозы до тех пор, пока не будет достигнут нормальный уровень гормонов. Тестирование следует продолжать проводить каждые 6–12 месяцев.
При гипотиреозе левотироксин обычно следует применять до конца жизни для обеспечения стабильного и нормального обмена веществ в организме.
Антитела к тиреопероксидазе
Тиреопероксидаза представляет собой фермент щитовидной железы, играющий важную роль в синтезе тиреоидных гормонов. В крови могут быть обнаружены антитела к тиреопероксидазе (ТПО av). Высокие уровни TPO av указывают на возможное аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Ими могут быть болезнь Грейвса или тиреоидит Хашимото.
Аутоиммунные заболевания характеризуются тем, что иммунная система ошибочно вырабатывает антитела, повреждающие нормальные ткани организма, в данном случае щитовидную железу.
Повышенные антитела к ТПО указывают на риск заболевания щитовидной железы, но могут быть случаи, когда эти антитела высоки, а гормоны щитовидной железы находятся в пределах нормы.
В таких случаях лечение не требуется, но следует периодически проводить анализы на гормоны щитовидной железы под наблюдением врача.
Узлы щитовидной железы
Узлы в щитовидной железе встречаются часто. Примерно у половины людей в какой-то момент жизни могут появиться узлы щитовидной железы, обычно они незначительны, но в некоторых случаях могут стать большими и повлиять на нормальный размер щитовидной железы.
Примерно у 5% людей появляются крупные узлы размером более 1 см. Большинство узлов доброкачественные. Но всегда необходимо оценить, действительно ли узлы доброкачественные.
Иногда щитовидная железа выделяет больше тиреоидных гормонов, тогда развивается гипертиреоз. Для обследования таких узлов предназначено специальное обследование – сцинтиграфия.
При сцинтиграфии щитовидной железы получают цветное изображение, по которому можно судить об активности узелков. Узлы, повышающие выброс гормонов железы, образно называют «горячими» узлами.
Большие узлы в щитовидной железе могут вызвать стеснение в горле и затрудненное глотание или дыхание. Тогда немедленно обратитесь к врачу.
Щитовидная железа может быть увеличена без узлов или с узлами. Она может содержать кисты. Киста представляет собой полость, заполненную жидкостью, и обычно доброкачественная. Врач может нащупать более крупные узлы, исследуя щитовидную железу.
Лучший способ их оценки – проведение УЗИ щитовидной железы. В ходе него опытный специалист описывает форму узлов, диаметр и т. д., а их доброкачественность оценивают, классифицируя их по шкале TIRADS:
| Показатель по шкале TIRADS | Оценка |
| 1, 2, 3 | доброкачественные узлы |
| 4 | повышенный риск малигнизации или озлокачествления – приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани железы свойств злокачественной опухоли |
| 5 | узлы очень высокого риска, скорее всего, злокачественные |
При необходимости врач назначит пункцию щитовидной железы под контролем УЗИ. Этот тест проводится с помощью тонкой иглы, вводимой в щитовидную железу под контролем УЗИ, и клетки удаляются из узла. Их затем исследуют под микроскопом. Это обследование — лучший способ убедиться, что узел действительно доброкачественный.
Доброкачественные узлы щитовидной железы не требуют лечения. «Горячие» узлы оперируют или лечат радиоактивным йодом. Узлы щитовидной железы, вызывающие такие симптомы затрудненного глотания или дыхания, должны быть прооперированы. Операции следует проводить во всех случаях подозрения на узловое злокачественное новообразование.
Если во время хирургического вмешательства удаляется вся щитовидная железа, то после операции необходимо использовать тиреоидные гормоны всю оставшуюся жизнь.
Загрузка...
