Слои задней области запястья. Костно-фиброзные каналы разгибателей. Каналы мышц разгибателей.

В нижней части кисти руки расположен крупный канал запястья. Он отличается сложным строением, закрывает от внешнего воздействия нервные окончания и сухожилия. При повреждении нарушается чувствительность и работа пальцев, исчезает способность выполнять движения при мелкой моторике.

Где располагается канал запястья

На ладони руки располагается сложное соединение нескольких сухожилий и нервных окончаний, которые проходят через специальный канал запястья (капральный). Это большой желоб, расположенный в месте окончания кости предплечья в области лучезапястного сустава.

Запястье человека состоит из нескольких костей, которые образуют дугу. Выпуклой частью она направлена вверх к тыльной стороне, а нижней – формирует канал для прохождения нервных окончаний. Согласно атласам по анатомии, он образуется:

• с внутренней стороны костями запястья;
• с передней – удерживателем сухожилий сгибателей;
• с одного бока ограничивается трапецией руки;
• медиально – крючковатой костью.

Изнутри полость выстилает соединительная и синовиальная ткань. Клетки последней постоянно вырабатывают специальную жидкость, которая выполняет роль природной смазки. Во время работы сухожилий она исключает трение, повреждение волокон.

Каналы запястья и их содержимое

Под соединением ладонных ветвей локтевой и лучевой артерий находится до 6 костно-фиброзных каналов. Это ограниченные костями проходы для сухожилий пальцев и руки.

Основные каналы ладонной поверхности запястья:

• Наиболее глубоко расположен туннель, который становится мостиком между рукой и кистью, прокладывает поход крупным сосудам.
• С одной стороны возле удерживателей сгибателей находится канал для лучевой артерии, сухожилий мышц, отвечающих за движения большого пальца. Он проходит в лучевую ямку в виде ответвления.
• С другой стороны между костями на запястье проложен локтевой канал, закрывающий от внешнего воздействия крупную артерию и срединный нерв. Они контролируют работу пальцев человека.

Согласно топографии, с тыльной стороны каналы под удерживателем разгибателей на запястье закрывает ладонный апоневроз. Это утолщенная часть фасции кисти в виде треугольника. Это плотное образование из мышечных волокон, основание которого обращено к пальцам. Их содержимое – синовиальные влагалища, предотвращающие пересыхание волокон.

Шестой костно-фиброзный канал тыла запястья содержит сухожилие локтевого разгибателя руки, которое начинается от двуглавой мышцы плеча. Оно с помощью головки сухожилия фиксируется пятой пястной костью.

От латерального края проходит локтевая артерия, расходится на менее крупные вены. Она переносит кровь от предплечья руки к пальцам, обеспечивает питание мышц и мягких тканей.

Отделяется на выходе из апоневроза, уходит в середину ладони.

В канале запястья проходят основные сухожилия мышц:

• глубокого сгибателя;
• поверхностного;
• длинного сгибателя большого пальца.

Они дополнительно заключены в два синовиальных мешка: локтевой и лучевой. Между ними проходит срединный нерв, получающий сигналы от кончиков пальцев, кожи. Основное значение запястного туннеля:

• предохранение нервных образований от поражения при травме, ударе, давлении извне;
• поддержание баланса синовиальной жидкости для слаженной работы сухожильного сплетения.

Какова функция срединного нерва? Через капральный проход на запястье нерв соединяется с периферической системой, осуществляет вегетативную иннервацию кисти, формирует мелкую моторику человека.

Синдром запястного канала

В неврологии распространенная проблема при повреждении нерва в области запястья – туннельный синдром. Это подвид невропатии, при котором ткани воспаляются, начинают отекать и сдавливать чувствительные окончания. Уменьшается просвет, мучает боль и дискомфорт.

Синдром запястного канала возникает при воспалительных процессах. Он встречается после травм, мышечного перенапряжения при работе с клавиатурой, написании текста на бумаге. У женщин анатомически запястье является узким, поэтому проблема  чаще диагностируется у них.

Основные причины синдрома:

• травма (ушиб, перелом предплечья, вывих суставов);
• одноообразная работа рукой (рисование, черчение, использование компьютерной мышки);
• отек на фоне воспалительных процессов при ревматизме, артрите, артрозе;
• отложение кальцинатов в сухожилии;
• дегенеративные изменения при подагре, остеоартрозе.

Причиной туннельного синдрома могут стать аутоиммунные болезни. При изменении структуры костной ткани происходит ее бурный рост, снижение объема синовиальной жидкости.

Предрасполагающие факторы, повышающие риск ишемии лучевого нерва:

• период менопаузы у женщин;
• сахарный диабет;
• гипотиреоз.

Изменение формы и объема канала возникает при разрастании на руке липомы или гигромы. В редких случаях начинается рост костной ткани при генетических отклонениях и врожденных патологиях.

Симптомы обострения

При травме или артрозе происходит изменение внутри туннеля: отек сдавливает сосуды и лучевой нерв, снижается интенсивность кровоснабжения. Это уменьшает чувствительность сенсорных волокон, становится причиной ишемии. Соединительная ткань заменяет синовиальную, появляется сильная боль и мышечная слабость.

Для заболевания характерны следующие симптомы:

• онемение конечности от локтя;
• болезненные прострелы в пальцах;
• скованность в запястье и предплечье;
• снижение температуры кожи на руке.

Человеку больно держать ложку, заполнять документы, набирать сообщения в смартфоне. Наблюдается отечность, покраснение кожи, но боль не усиливается при пальпации. Чтобы исключить подагру, артроз и ревматоидный артрит, необходимо пройти комплексную диагностику. Наиболее эффективные методы:

• УЗИ лучезапястного сустава;
• компьютерная томография руки;
• электронейрография;
• электромиография.

При обнаружении воспалительного очага с серозным выпотом рекомендуется пункция: причиной может стать поражение сустава инфекцией при сифилисе, туберкулезе. Необходимо исключить проявления остеохондроза, невропатию и осложнения шейного спондилоартроза.

Методы лечения

В 90% случаев заболевание можно вылечить консервативным путем с помощью медикаментов. Облегчить боль помогает снижение отека в руке.

Больному назначают:

• мочегонные препараты;
• мази с добавлением анестетика;
• крем с глюкокортикостероидами;
• инъекции никотиновой кислоты;
• нестероидные противовоспалительные средства с ибупрофеном или диклофенаком.

Для снятия острой боли при компрессии нерва назначают блокады с Лидокаином. Улучшает состояние физиотерапия: прогревание УВЧ, магнитотерапия, грязевые обертывания.

В тяжелых случаях назначается операция по рассечению воспаленной связки в области канала. Она проводится эндоскопически, увеличивает объем туннеля, ослабляя давления на нервные окончания. Восстановление занимает от 2 до 6 месяцев, включает курсы массажа, лечебной физкультуры под контролем врача.

Хирург поликлиники. Болезнь де Кервена

Хирурги поликлиники нередко сталкиваются с различными тендинитами и тендосиновитами. Одной из наиболее часто встречаемых патологий данной области является воспаление короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти, которое также известно как болезнь де Кервена.

Болезнь де Кервена (БДК) — это воспаление сухожилий и их оболочек в первом канале тыльной связки запястья. Утолщение стенок сухожильного влагалища и самих сухожилий приводит к сужению просвета канала и к возникновению болезненного скольжения.

БДК — относительно распространенное заболевание запястья, которое связано с постоянно повторяющимися эпизодами перенапряжений мышц и сухожилий большого пальца и запястья. Встречается в 10 раз чаще у женщин. В последнее время отмечается рост распространенности заболевания из-за популярности компьютерных игр и постоянного введения текстовых сообщений через различные устройства.

К возможным причинам, которые приводят к БДК, можно отнести травмы (например, тупая травма или сдавление), длительно повторяющиеся движения и перенапряжение в области запястья и большого пальца, приводящие к увеличению сил трения между структурами запястья и, как следствие, к появлению микротравм. Также к этиологическим предпосылкам развития БДК относятся воспалительные заболевания и анатомические вариации.

Прежде всего при БДК есть характерные жалобы. Пациенты часто сообщают о трудностях с деятельностью, которая включает в себя хватание, скручивание и подъем различных объектов.

Физикальное обследование может выявить болезненность при пальпации в проекции первого пальца и первой пястной кости. Также зачастую присутствует отек, который распространяется на 1–2 см проксимально в проекции сухожилий длинной отводящей мышцы большого пальца (Musculus abductor pollicis longus, APL) и короткой разгибательной мышцы большого пальца (Musculus extensor pollicis brevis, EPB).

Для диагностики тендовагинита де Кервена существует несколько тестов. Тест Финкельштейна, впервые описанный в 1930 году, долгое время использовался (и используется ныне) клиницистами при подозрении на данную патологию.

Положительный тест характеризуется появлением болей в области первого канала тыльной связки запястья, когда большой палец удерживается в сгибании поперек ладони, а запястье отклоняется в сторону локтевой кости (фотография 1).

 

Фотография 1 | Тест Финкельштейна

Также существует тест Эйхоффа. Он идентичен тесту Финкельштейна, разница лишь в том, что пациент сам удерживает большой палец в сгибании, используя другие пальцы кисти.

NB! Контралатеральная сторона всегда должна оцениваться наряду с пораженной, так как зачастую встречаются ложноположительные результаты и бессимптомное течение БДК.

Эталонным методом диагностики тендовагинита де Кервена является ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод позволяет определить утолщение сухожилий, сужение фиброзно-костного канала, а также выявить аномалии скольжения сухожилий. Также УЗИ позволяет наметить наиболее подходящую точку для инъекции кортикостероидов в область сухожилий APL и EPB.

Рентгенография не помогает в диагностике БДК, однако может помочь исключить другие патологии: переломы пястных костей и остеоартрозы межпястных суставов, артрозы и прочее.

Варианты лечения БДК будут зависеть от тяжести состояния, но предпочтительна консервативная тактика. Варианты консервативного лечения включают ношение ортеза (ограничителя) и лечебную физкультуру, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, инъекции кортикостероидов, физиотерапию и массаж.

Ортезы и фиксаторы предотвращают движения большого пальца и запястья, чем разгружают мышцы и сухожилия и тем самым ускоряют восстановление тканей.

Ортезов существует множество, да и фиксация может достигаться различными конструкциями: это могут фиксаторы из термопластика, стандартные ортезы с жестким каркасом в области большого пальца или же вовсе сформированная фиксация при помощи тейпинговых лент (фотография 2-4). 

Фотографии: 2 — фиксатор из термопластика, 3 — классический ортез с жестким каркасом, 4 — фиксация тейпинговыми лентами.

Важно лишь то, что фиксатор при БДК должен обездвиживать запястье и большой палец, чтобы разгрузить сухожилия.

Эти два направления являются эффективными средствами консервативной терапии. К эффективным физиотерапевтическим процедурам относится терапевтический ультразвук. При БДК УЗ-аппарат устанавливается в модальности 3 МГц, при которой ультразвуковая волна затрагивает лишь поверхностные структуры. По характеристике длительности воздействия используется тепловой или непрерывный ультразвук.

После лечебного ультразвука массаж мягких тканей проводится вдоль сухожилий для расслабления напряженной мускулатуры, которая может усиливать боль, а также для усиления дренажа жидкости из мышечной ткани.

Целью лечебной гимнастики является усиление скольжения сухожилий APL и EPB в первом дорсальном костно-фиброзном канале. Безболезненное упражнение с активным диапазоном движения инициируется для постепенной выработки толерантности пациента к физическим нагрузкам.

Многие авторы выступают за инъекции кортикостероидов при лечении тендосиновита де Кервена. Использование гормональных препаратов в области сухожилий APL и ELB облегчает болевой синдром. Местные инъекции гормонов обладают еще большей эффективностью при фоновом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Было также показано, что добавление лечебной физкультуры улучшает долговечность облегчения боли по сравнению с инъекциями стероидов в сочетании с длительным ограничением физической активности. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать побочных эффектов введения кортикостероидов, среди которых атрофия подкожного жира, устойчивый болевой синдром, гематомы и разрыв сухожилия.

Хирургия должна рассматриваться для случаев, которые не показали улучшения с консервативными мерами в течение 3–6-месячного периода времени.

Существует множество различных хирургических методов, которые предпочитают разные авторы. Все они требуют декомпрессии первого дорсального костно-фиброзном канала, некоторые с реконструкцией самого канала для предотвращения возможного подвывиха сухожилий.

Список литературы:

1. Ranney D, Wells R, Moore A. Upper limb musculoskeletal disorders in highly repetitive industries: Precise anatomical physical findings. Ergonomics 1995;38:1408–1423.
2. Adams JE, Habbu R. Tendinopathies of the hand and wrist. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23:741–750.
3. Menendez ME, Thornton E, Kent S, Kalajian T, Ring D. A prospective randomized clinical trial of prescription of fulltime versus as-desired splint wear for de Quervain tendinopathy. Int Orthop. 2015;39:1563–1569.
4. Mehdinasab SA, Alemohammad SA. Methylprednisolone acetate injection plus casting versus casting alone for the treatment of de Quervain’s tenosynovitis. Arch Iran Med. 2010;13:270–274.

Повреждения / разрывы / отрывы сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти – Травмы рук – Лечение и восстановление

Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье.

Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей – на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный – к средним фалангам.

Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве.

При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

Виды повреждений

• Разрывы и отрывы сухожилий Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту. Квалификация травм:
  • Открыты и закрытые – в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
  • Частичные и полные – в зависимости от степени поражения
  • Свежие, несвежие и застарелые – в зависимости от срока давности травмы
  • Сочетанные, изолированные, и множественные – в зависимости от количества областей поражения
• Воспалительные процессы
  • Тендовагинит кисти – острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
  • Теносиновит (или болезнь де Кервена) – это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
  • Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) – заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.

Симптоматика

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

• При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
• При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
• Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
• Деформация пальцев
• Отек
• Кровоизлияние
• Нарушение целостности сухожилий
• Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

К какому врачу обращаться

• Травматолог-ортопед
• Хирург

Диагностика

Лечение

При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение.

Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного эндопротезирования сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.

Боль в запястье – основные причины и лечение

Несмотря на кажущуюся простоту, запястье является сложно устроенным комплексным суставом со множеством мелких элементов. Едва заметное повреждение любого компонента суставного комплекса может приводить к тому, что запястье болит долго и не отвечает на стандартные протоколы терапии.

С остеопатической точки зрения, лечение боли в запястье нужно начинать с точной диагностики её причины: какое именно сухожилие или кость отклонились от своего места, насколько, какие смежные ткани это затронуло и т.д.

Мышца локтевой разгибатель запястья проходит в шестом канале тыльной поверхности предплечья, где удерживается в локтевом желобке с помощью фиброзной оболочки. При подвывихе сухожилия эта оболочка рвется. Механизм травмы обычно включает резкое движение ладонью вверх, сгибание или отведение ладони в сторону.

Пациенты с такой травмой жалуются на боль в запястье с тыльной стороны, щелкающие звуки при вращении кистью (супинация и пронация), отек или припухлость. Рутинные рентгенограммы обычно не дают никакой информации, на МРТ можно заметить повреждение фиброзной оболочки сухожилия и его смещение со своего места.

Лечение острого подвывиха должно проводиться с обязательным периодом иммобилизации запястья с помощью шин или эластичных материалов. Реабилитационные мероприятия можно начинать через 6 недель, когда разрыв оболочки сухожилия заживет.

При стенозирующем синовите пациенты жалуются на разлитую боль по всему запястью, отек его тыльной стороны. Многие из пациентов – спортсмены, чья активность предполагает частые повторяющиеся движения в лучезапястном суставе. Симптомы можно воспроизвести, если попросить пациента сопротивляться надавливанию на тыльную сторону ладони. В постановке диагноза помогает МРТ.

Консервативное лечение синовита включает устранение нагрузки на лучезапястный сустав, бинтование или шинирование (зависит от тяжести), холодные компрессы, инъекции противовоспалительных препаратов в область запястья, а также НПВС. Остеопатия может быть хорошим дополнением, которое укорачивает период реабилитации.

Может наблюдаться как чистый артрит воспалительного характера (например, при ревматоидном артрите), так и дегенеративные изменения с развитием хронического артроза. Причинами артроза могут быть частые повторяющиеся травмы, последствия острой травмы (переломы, вывихи и пр.).

При артрозо-артритах лучелоктевого сустава боль в запястье обычно появляется при вращательных движениях кистью (супинация-пронация), а также при сдавливании руки другой рукой. На рентгенограммах можно видеть сужение суставной щели, остеофиты (костные выросты), подхрящевые кисты. При чистых рентгенограммах выявить поражение помогает КТ и МРТ.

Лечение остеопатией возможно при отсутствии явных признаков острого аутоимунного процесса, ревматоидного артрита, острых травм. В остальных случаях мягкотканные техники помогают значительно улучшить состояние сустава.

Травматические повреждения ТФХ возникают при резких скручивающих движениях кистью, растяжении запястья, при большой осевой нагрузке (падение на вытянутую руку). Они могут появляться как самостоятельно, так и в сочетании с переломами костей руки и вывихами.

Дегенеративные изменения обычно являются результатом хронической травмы с нагрузкой на запястье. Пациенты с травмами ТФХ обычно жалуются на боль и щелканье при движении кистью, дегенеративные изменения могут протекать бессимптомно.

Лечение также включает шинирование и противовоспалительные препараты. При их неэффективности прибегают к артроскопическим операциям по ушиванию повреждений. Остеопатия может эффективно применяться в виде мягких техник практически на любой стадии.

Боль в запястье может быть симптомом вывиха или перелома практически любой из костей, входящих в запясный суставной комплекс. На рентгенограммах или сКТ можно обнаружить:

• смещение (подвывих) головки локтевой кости (боль при этом возникает с ладонной стороны);
• переломы и трещины локтевой и лучевой кости, шиловидного отростка;
• переломы костей запястья: ладьевидной, трехгранной, крючковатой и пр.
• подвывих, перелом гороховидной кости;
• луно-трехгранная или срединно-запястная нестабильность и прочее.

Все переломы лечатся в травматологии путем репозиции и иммобилизации. Остеопатия может значительно помочь на этапе выздоровления, снять боль и отек, улучшить трофику сустава. Мелкие подвывихи также можно успешно вправить на остеопатическом сеансе, но серьезные следует лечить в травматологии с обезболиванием.

• Васкулярный некроз ладьевидной или полулунной костей запястья (болезнь Кинбека). Необходимо исключать при хронических болях в запястье в отсутствие заметных травм. Некроз происходит из-за нарушения кровотока в указанных костях запястья по неясным причинам. Лечение хирургическое.
• Энхондрома, остеома локтевой кости или костей запястья очень редки. Часто энхондромы не дают симптомов и выявляются при рентгене. Однако в некоторых случаях пациента может беспокоить боль в области опухоли.
• Ганглиозные кисты мягких тканей в области запястья могут сдавливать сосуды или нервы и вызывать боль.
• Тромбоз локтевой артерии может быть результатом травмы. Боль появляется ночью и при повторяющихся движениях кистью, кровоснабжение которой нарушается. Для лечения необходимо хирургическое восстановление кровотока по артерии.
• Ущемление локтевого нерва может происходить в результате активности, связанной с сильным сжиманием рукой предметов (палки, весла, трости и т.п.). Боль в запястье дает редко, обычно проявляется онемением в мизинце и нарушениями подвижности IV–V пальцев.

Иногда боль в запястье не проходит даже после операции, а функция руки со временем ухудшается. Остеопатия помогает не только уменьшить болевой синдром, но и во многих случаях устранить причину – подвывих сустава, смещение сухожилия, нарушение тонуса мышц.

Невральные техники помогают ускорить восстановление повреждённых нервов, освободить их из зажатого канала, улучшить состояние нервных волокон. Фасциальные методы лечения позволяют значительно улучшить функцию связок и фасций в области запястья, нивелировать последствия травм.

В качестве вспомогательных остеопатические методы могут применяться практически при любых причинах боли в руке.

Локтевой разгибатель запястья: анатомия, триггерные точки, последствия слабости

Локтевой разгибатель запястья (англ. extensor carpi ulnaris) – это одна из мышц-разгибателей предплечья, расположенная в поверхностном слое заднего компартмента предплечья.

Находится в одном компартменте с плечелучевой мышцей, длинным лучевым разгибателем запястья, коротким лучевым разгибателем запястья, разгибателем пальцев и разгибателем мизинца. Все эти мышцы имеют общее начало на латеральном надмыщелке общим сухожилием разгибателей.

Все эти мышцы на пути к их дистальным местам прикрепления удерживаются удерживателем разгибателей [1].

• Начало
• Локтевой разгибатель запястья начинается от латерального надмыщелка дистального конца плечевой кости и задней стороны локтевой кости [1].
• Прикрепление
• Прикрепляется к тыльной стороне основания пятой пястной кости после прохождения через шестой компартмент удерживателя разгибателей [1].
• Иннервация

Мышца иннервируется задним межкостным нервом, который является двигательной ветвью лучевого нерва. Лучевой нерв проходит назад через головки мышцы-супинатора в локтевой ямке, образуя задний межкостный нерв.

Он иннервирует локтевой разгибатель запястья вместе с другими мышцами заднего компартмента предплечья.

Лучевой нерв начинается от заднего пучка плечевого сплетения, который образован корешками спинномозговых нервов C5-T1 [1].

Кровоснабжение

Локтевой разгибатель запястья получает кровь в основном от локтевой артерии, которая ответвляется от плечевой артерии рядом с локтевой ямкой и питает медиальную сторону предплечья.

Так как мышца расположена в заднем компартменте предплечья, она также получает кровь от задней межкостной артерии, задней ветви лучевой артерии, которая проходит между поверхностной и глубокой группами мышц-разгибателей и питает обе эти мышечные группы [1].

Функция

Локтевой разгибатель запястья разгибает и приводит кисть в запястье, а также обеспечивает стабильность медиального отдела запястья. Это тонкая мышца, которая содержит волокна, отходящие как от дистальной части плечевой кости в общем сухожилии разгибателей, так и от проксимальной части локтевой кости [1].

Клиническая значимость

Локтевой разгибатель запястья – важная мышца в движении запястья и предплечья, которая участвует не только в разгибании и приведении запястья, но также и в медиальной стабильности. Повреждения чаще всего возникают у спортсменов при форсированных движениях в запястье.

Повторяющиеся сгибания и разгибания запястья могут приводить к развитию теносиновита по причине раздражения сухожилия и удерживающего его влагалища. Чрезмерные нагрузки могут также приводить к развитию тендинопатии сухожилия мышцы, при котором может наблюдаться утолщение и болезненная тугоподвижность сухожилия при минимальном структурном повреждении.

Непрерывное чрезмерное напряжение сухожилия может вызывать структурное повреждение , которое может привести к частичному разрыву [1].

Обследование

Точный клинический анамнез и обследование критически важны для диагностики проблем сухожилия локтевого разгибателя запястья. Время появления симптомов определяет, является ли случай острым или хроническим. Механический симптомы на момент появления также являются частыми жалобами при этом состоянии.

Пациенты описывают симптомы как «треск», «щелчок» или «разрыв» при остром нарушении сухожильного влагалища. В некоторых случаях эпизоды подвывиха сухожилия нестерпимо болезненны. В других случаях подвывих может быть абсолютно бессимптомным и может легко воспроизводиться пациентом.

Пальпация по длине сухожилия локтевого разгибателя запястья (начиная с дистального конца в месте прикрепления на основании пятой пястной кости, чтобы удостовериться в правильности выбора пальпируемой структуры) выявляет болезненность, точно локализованную на этой структуре.

Боль при активном разгибании с сопротивлением с локтевым отклонением указывает на патологию локтевого разгибателя запястья. Слабость часто связана с болью. Безболезненная слабость с высокой вероятностью указывает на полный разрыв сухожилия локтевого разгибателя запястья [2].

В неоднозначных и затруднительных случаях необходимо УЗИ или МРТ в дополнение к клинической диагностике тендинопатии и нестабильности локтевого разгибателя запястья. Стандартная рентгенография обычно не требуется [2].

Лечение

Острый тендиноз сухожилия локтевого разгибателя запястья обычно поддается лечению консервативными методами – покой, изменение активности, шинирование (в положении разгибания запястья на 30° с локтевым отклонением) или иногда иммобилизация короткой гипсовой повязкой в том же положении на 3 недели. [2]

Стратегии реабилитации основываются на степени тяжести тендинопатии.5 Лечение ранней реактивной фазы состоит в управлении нагрузкой и изометрических упражнениях до облегчения боли (обычно 5–10 дней). Затем нагрузку можно постепенно увеличивать. Кроме того, в этой фазе полезно применять ибупрофен.

1. При хронической тендинопатии без резкого усиления боли полезно сочетание управления нагрузкой, эксцентрической нагрузки, изометрических и силовых упражнений.
2. Если симптомы не облегчаются консервативными мерами, то следует рассмотреть инъекцию стероидов в костно-фиброзное влагалище.
3. Триггерные точки локтевого разгибателя запястья

Месторасположение триггерных точек

• ТТ1 – в брюшке мышцы, примерно по середине предплечья

Отраженная боль

• Боль в области запястья, со стороны локтевой кости.

Последствия слабости и напряженности

Последствия слабости локтевого разгибателя запястья

Слабость локтевого разгибателя запястья приводит к слабости при разгибании запястья и ульнарном отклонении.

Как отмечалось в отношении других мышц запястья, локтевой разгибатель запястья участвует в тонком балансе, имеющемся в здоровом запястье.

Нарушение этого баланса в результате нарушения в работе любой из этих мышц, вероятно, приведет к значительной дисфункции. Слабость в разгибании запястья особенно разрушительна для способности производить сильный захват и щипок.

• Последствия напряженности локтевого разгибателя запястья
• Изолированная напряженность, хотя и встречается редко, уменьшает доступный объем движений запястья при сгибании и радиальном отклонении.
• Упражнения для локтевого разгибателя запястья
• см. упражнения для локтевого разгибателя запястья
• Растяжка локтевого разгибателя запястья
• см. растяжка локтевого разгибателя запястья
• Массаж локтевого разгибателя запястья
• см. массаж локтевого разгибателя запястья
• Миофасциальный релиз локтевого разгибателя запястья
• см. МФР локтевого разгибателя запястья
• Источники

1. Sawyer E, Tadi P. Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Forearm Extensor Carpi Ulnaris Muscle. [Updated 2019 Mar 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-.
2. Campbell D, Campbell R, O'Connor P, Hawkes R. Sports-related extensor carpi ulnaris pathology: a review of functional anatomy, sports injury and management. Br J Sports Med. 2013 Nov 1;47(17):1105-11.

Тендинит запястья – симптомы и лечение | статьи клиники Доктора Глазкова в Москве

Содержание:

Тендинит запястья чаще всего связан с повторяющейся микротравматизацией на фоне многократных стереотипных движений. Обычно патология развивается у людей, занимающихся физическим трудом.

Чаще повреждается правая рука, так как именно  она является рабочей у большинства пациентов. Тендинит при своевременном обращении к врачу поддается лечению консервативными методами.

В запущенных случаях приходится прибегать к хирургической декомпрессии поврежденного сухожилия.

Симптомы

Диагноз в большинстве случаев можно установить клиническими методами, так как заболевание имеет характерные симптомы.

Пациенты жалуются на:

• боль в запястье;
• ограничение подвижности;
• снижение мышечной силы;
• трудности с отведением кисти.

Боли могут отсутствовать в покое, и на ранней стадии заболевания появляются только при физической нагрузке. По тому, какие конкретно движения вызывают боль, врач может понять, какое сухожилие воспалилось. Как правило, это сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, или короткий разгибатель большого пальца.

Если пациенты долго терпят боль, она усиливается. Со временем болевой синдром начинает мучить человека даже в покое, многие просыпаются по ночам от невыносимой боли. Некоторые пациенты слышат или ощущают скрип сухожилия при движении кисти.

Для подтверждения диагноза могут быть использованы инструментальные методы: УЗИ или МРТ.

Принципы лечения

Единой тактики лечения, которая подошла бы всем пациентам, не существует. Обычно врачи начинают с менее инвазивных и более безопасных вмешательств, а при недостаточной эффективности переходят к более агрессивной лечебной тактики.

Алгоритм действий врача-ортопеда:

1. Консервативная терапия.

2. Инъекции глюкокортикоидов – при неэффективности других консервативных методов.

3. Хирургическое лечение, если консервативная терапия не работает.

Начальное консервативное лечение

Стартовая терапия обычно предполагает использование таких методов:

• ограничение нагрузок;
• ортезирование;
• прием нестероидных противовоспалительных средств;
• физиотерапия.

Это лечение высокоэффективно на ранней стадии тендинита. Но оно не всегда работает в запущенной стадии патологии. Ошибка пациентов состоит в том, что они долго терпят боль, прежде чем обратиться к специалисту. В итоге они продолжают нагружать кисть, болезнь прогрессирует, и лечить её становится сложнее.

Цели стартовой терапии:

• устранение воспаления;
• уменьшение боли;
• укрепление мышц и связок кисти;
• обеспечение функционального покоя для восстановления поврежденных тканей.

Соблюдение эргономического режима – ключевой момент в лечении заболевания. Так как основная причина – монотонные, многократно повторяющиеся движения, то при исключении этих движений симптомы тендинита запястья постепенно регрессируют.

Пациенту рекомендуют избегать движений с отклонением кисти в сторону локтевой кости, исключить повторяющиеся щипковые захваты, уменьшить общее время нагрузки на кисть. Стоит улучшить эргономику работы за компьютером и использовать более удобное положение руки при пользовании смартфоном.

Перерывы при нагрузке на кисть необходимо делать через каждые 10 минут. Для выполнения работы можно использовать ортезы, которые ограничивают нежелательные движения.

Медикаментозная терапия – устраняет симптомы. У некоторых пациентов может болеть кисть в состоянии покоя или при минимальной бытовой нагрузке. Это результат воспаления и отека тканей, которые можно снять препаратами. Изначально нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) назначают на 7-10 дней. В дальнейшем их принимают по требованию.

Дополнительные способы медикаментозного лечения:

• гели с нестероидными противовоспалительными средствами;
• согревающие мази;
• компрессы с диметилсульфоксидом.

Физиотерапия – улучшает кровоток в запястье, уменьшает отек и воспаление. Как и НПВС, это симптоматический метод лечения. Основные варианты физиотерапевтического воздействия: криотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, ударно-волновая терапия. Всего требуется не менее 10 процедур.

Ортезирование – ограничивают только нежелательные движения, но в целом сохраняют подвижность кисти. Лучезапястный сустав при лучевом стилоидите фиксируют в нейтральном положении или в состоянии разгибания под углом 15 градусов.

Первый палец фиксируют под углом 45 градусов, а первый пястно-фаланговый сустав – в положении сгибания под углом 10 градусов. В этом случае первый (большой) палец сохраняется в функциональной позиции.

Но если боль сохраняется, межфаланговый сустав может быть зафиксирован в положении разгибания.

Тейпирование – вариант ортезирования, предполагающий использование липких лент из хлопка.

Особенность методики состоит в том, что правильно наложенная эластичная лента приподнимает кожу, улучшая кровообращение и нормализуя отток лимфы.

Поэтому тейпирование обладает дополнительным противоотечным эффектом. За счет улучшения проприоцепции и нормализации взаимоотношений внутри суставов уменьшается болевой синдром.

Местная инъекционная терапия

Перечисленные выше меры консервативной терапии работают только на ранней стадии.

Но большинство пациентов обращаются с выраженным болевым синдромом, поэтому в 80% случаев для лечения используют инъекции глюкокортикоидов. Они помогают быстро снять воспаление и уменьшить боль.

Терапия эффективна более чем у 90% пациентов. У 58% пациентов результаты сохраняются более 1 года после 1 укола, у 73% – после 2 уколов. 

Показания к местному введению глюкокортикоидов:

• сильная боль;
• неэффективность стартовой терапии;
• давность заболевания до 4 месяцев.

Возможны также инъекции кортикостероидов при давности патологии до 12 месяцев, но эффект выражен слабее, так как к этому времени происходят глубокие изменения связки.

Осложнения лечения:

• временная тугоподвижность первого пальца – развивается у каждого третьего пациента;
• усиление боли в первые сутки – в одном случае из трех;
• кожная пигментация или депигментация – в случае поверхностной инъекции;
• нарушение чувствительности кожи – в случае введения препаратов в область лучевого нерва;
• кровотечение с образованием гематомы.

Глюкокортикоиды вводят вместе с местным анестетиком. Он действует мгновенно, выключая чувствительность нервных окончаний. Но через несколько часов действие препарата ослабевает, и боль может вернуться. Окончательный результат от введения глюкокортикоидов достигается только через несколько дней, но значительное улучшение отмечается уже на вторые сутки.

После введения препарата требуется иммобилизация от 1 до 3 дней и ограничение физического труда до 7 дней. При отсутствии достаточного эффекта от инъекции процедуру можно повторить через 2-3 недели. Однако частое использование кортикостероидов нежелательно, так как оно приводит к атрофии мягких тканей. Поэтому при отсутствии достаточного эффекта врачи переходят к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

Стилоидит лечат хирургическим методом в таких случаях:

• неэффективность консервативной терапии, включая инъекции глюкокортикоидов, в течение 1 месяца;
• блокада пальца в положении сгибания.

Суть операции: вскрытие канала, в котором движется сухожилие, и его декомпрессия (устранение давления) для нормального скольжения. Это нетравматичная операция, которую делают амбулаторно, под местной анестезией.

Операция проводится на обескровленной при помощи манжеты руке. Врачи использует оптику, чтобы видеть ткани руки под увеличением и избежать повреждения нервов и сосудов. При хирургическом лечении стилоидита особенно важно не повредить чувствительные ветви лучевого нерва, которые скрыты в жировой ткани.

Хирургическое лечение обладает высокой эффективностью: хорошие и отличные результаты получают до 96% пациентов. Риск осложнений не превышает 2%. Основные из них – ранение лучевого нерва и образование келоидных рубцов. В отдаленные сроки рецидивы наблюдаются только у 5% пациентов.

В последние годы всё чаще выполняются эндоскопические операции. Они менее травматичные, более безопасные, позволяют уменьшить риск осложнений. Обеспечивается лучший эстетический эффект, так как разрез на коже меньше. Пациенты быстрее восстанавливаются после таких операций.

Реабилитация

Реабилитация после операции требуется примерно половине пациентов. Она направлена на устранение:

• отека кисти руки;
• тугоподвижности суставов пальцев;
• увеличение силы захвата.

В течение 2-3 дней после операции сохраняется небольшой отек тканей. Кожные покровы могут быть синюшными, активные движения затруднены. Боль после операции обычно минимальная, поэтому пациентам редко требуются обезболивающие препараты.

В течение 2 недель используют повязки, ограничивающие движения в кисти. Это гипсовая лонгета, ортез или только давящая повязка с рекомендациями по ограничению нагрузок. 

Ранняя реабилитация проводится в период иммобилизации. Она направлена на уменьшение отека, боли, улучшение трофики тканей и профилактику образования крупных рубцов. В этот период используют физиотерапию, массаж, разработку кисти и запястья.

Через 10 дней снимают швы, а через 14 дней – повязку.

Начинается второй период реабилитации, задача которого – достижение максимальной амплитуды движений в суставах дистальной части руки, восстановить мышечную силу и моторику.

По завершению этого периода пациент может вернуться к физическому труду. Основное средство реабилитации – упражнения. Вспомогательное значение имеет массаж, физиотерапия, кинезиотейпирование.

Услуги найшей клиники по данному направлению: