Топография сердца. сердце. синтопия сердца. топографическая анатомия сердца.

Места проекции и наилучшей аускультации клапанов сердца Клапаны Место проекции Место наилучшей аускультации Митральный У левого края грудины в месте прикрепления III ребра На 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом левом межреберном промежутке, верхушка сердца Трехстворчатый По линии, соединяющей места прикрепления к грудине IV левого и V правого ребер На грудине справа против V реберного хряща, основание мечевидного отростка Аортальный Уровень III левого реберного хряща позади грудины несколько вправо У края грудины во втором межреберье справа Клапан легочного ствола У грудинного конца III левого реберного хряща Во втором межреберье слева от грудины

Кровоснабжение сердца

Артерии сердца. Левая венечная артерия Начинается в левом синусе аорты. Ветви: • передняя межжелудочковая • огибающая Кровоснабжает передние стенки левого и правого желудочков, межжелудочковую перегородку, стенку левого предсердия, переднюю сосочковую мышцу левого желудочка

Правая венечная артерия Начинается в правом синусе аорты. Ветви: • задняя межжелудочковая Кровоснабжает задние стенки левого и правого желудочков, заднюю часть межжелудочковой перегородки, стенку правого предсердия, узлы проводящей системы, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка

Вены сердца • венечный синус • передние вены сердца • наименьшие вены сердца

Варианты кровоснабжения

• Ангиограмма ствола (1) и ветвей левой коронарной артерии (2 — передняя межжелудочковая артерия, 3 — диагональная артерия, 4 — огибающая артерия) больного со стенокардией напряжения: до лечения (стрелкой указано место резко выраженного, примерно на 90%, проксимального стеноза передней межжелудочковой артерии).

• Ангиограмма ствола (1) и ветвей левой коронарной артерии (2 — передняя межжелудочковая артерия, 3 — диагональная артерия, 4 — огибающая артерия) больного со стенокардией напряжения: непосредственно после чрескожной баллонной ангиопластики передней межжелудочковой артерии (стрелкой указано место бывшего стеноза артерии, где отмечено полное восстановление ее просвета).

Сердце: лимфоотток • Сосуды передней стенки околосердечной сумки. Верхняя полая вена, правая и левая плечеголовные вены. • Передние медиастинальные лимфатические узлы. Вид спереди.

Проводящая система

Нервы сердца Функционально нервы сердца делятся на 4 вида (И. П. Павлов): замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически эти нервы идут в составе n. vagus и ветвей truncus sympathicus.

• • Симпатические нервы (главным образом, постганглионарные волокна) отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius, — от ganglion cervicale medium, n.

cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicale inferius или ganglion cervicothoracicum и nn. cardiaci thoracici от грудных узлов симпатического ствола. Парасимпатические ветви (блуждающего нерва) начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci cervicales superiores), грудного (rami cardiaci thoracici) и из n.

laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci cervicales inferiores). Подходящие к сердцу нервы слагаются в две группы — поверхностную и глубокую. Поверхностная группа прилежит в верхнем отделе к сонной и подключичной артериям, в нижнем — к аорте и легочному стволу.

Глубокая группа, составленная главным образом ветвями блуждающего нерва, ложится на переднюю поверхность нижней трети трахеи. Эти ветви соприкасаются с лимфатическими узлами, расположенными в области трахеи, и при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сердца.

• Из перечисленных источников формируются два нервных сплетения: 1) поверхностное, plexus cardiacus superficialis, между дугой аорты (под ней) и бифуркацией легочного ствола; 2) глубокое, plexus cardiacus profundus, между дугой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи.

• Эти сплетения продолжаются в plexus coronarius dexter et sinister, окружающие соименные сосуды, а также в сплетение, расположенное между эпикардом и миокардом. От последнего сплетения отходят внутриорганные разветвления нервов. В сплетениях содержатся многочисленные группы ганглиозных клеток, нервные узлы. • Афферентные волокна начинаются от рецепторов и идут вместе с эфферентными в составе блуждающего и симпатических нервов.

Сердце: иннервация

Лучевые методы в исследовании анатомии сердца: коронарокардиография, сонография, рентгенография: томография и МРТ сердца.

томография и МРТ сердца

• Пищевод: топография, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Рентгеновское изображение, эндоскопическая картина.

• • • Место перехода глотки в пищевод соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, место перехода в желудок проециру ется на уровне XI грудного позвонка.

У живого человека эти границы могут изменяться при запрокидывании го ловы, глубоком вдохе или опущении желудка. Длина пищевода – до 25 см.

Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 — 42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3, 5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

• Шейная часть, pars cervicalis, распола гается от уровня VI шейного позвонка до I—II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см. • Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину – 15 18 см и за канчивается на уровне IX X грудных позвонков, т. е. у места вхождения пи щевода в пищеводное отверстие диаф рагмы. • Брюшная часть, pars abdominalis. наи более короткая, длина ее 1 3 см.

• Пищевод лежит впереди позвоноч ного столба и на своем пути имеет 4 изгиба: два – в сагиттальной плоско сти и два – во фронтальной плоскости. • Начальный отдел пищевода распо лагается почти строго по срединной линии.

На уровне II грудного позвонка пищевод отклоняется влево, занимая в области III и IV позвонков крайнее ле вое положение. Затем на уровне V по звонка он вновь залегает по срединной линии, а ниже заходит несколько вправо от нее. Изгиб вправо простира ется до VIII грудного позвонка.

Напра вляясь книзу, пищевод на уровне от VIII до X позвонка снова переходит на левую сторону. Эти два изгиба лежат во фронтальной плоскости. • Первый из гиб в сагиттальной плоскости пищевод делает под бифуркацией трахеи – здесь он отклоняется кзади.

Второй из гиб в этой плоскости отмечается па уровне VIII—IX позвонков, соответст венно месту перехода пищевода через диафрагму – здесь пищевод отклоня ется кпереди.

Синтопия пищевода • По своему ходу пищевод примыкает к ряду органов. • Шейная часть пищевода своей зад ней поверхностью лежит па предпозвоночной пластинке, а передняя поверхность прилегает к перепончатой стенке трахеи.

С боков к пищеводу в этом отделе близко подходят общие сонные артерии и возвратные гортан ные нервы. • Грудная часть пищевода своей зад ней поверхностью также залегает вдоль позвоночника, а верхняя треть передней поверхности прилегает к пе репончатой стенке трахеи.

Затем на уровне IV V позвонков пищевод пе редней поверхностью прилежит к дуге аорты, а ниже последней примыкает к задней поверхности левого бронха, соединяясь с ним при помощи слабораз витой бронхопищеводной мышцы, m. bronchoesophageus.

Мышца парная, не постоянная, представляет собой мышечно эластичное растяжение, при крепляющееся к задней поверхности главного бронха.

• В нижней трети пищевод касается участка перикарда, соответствующего левому предсердию и левому желу дочку, и, направляясь вниз, спирально огибает аорту, переходя в брюшную часть. Последняя прикрыта спереди участком левой доли печени. Вдоль нижнего отдела грудной части пище вода к его задней поверхности приле жит задний блуждающий ствол X пары, а к передней – передний блу ждающий ствол.

Функциональная анатомия мышц пищевода • В процессе акта глотания устье пищевода в кардиальном отделе желудка открывается (А), а затем немедленно закрывается (Б). Продольный и циркулярный слои мышечной стенки пищевода (см. рис. 64) содержат многочисленные волокна, которые косо оплетаются вокруг органа.

Мускулатура дополнительно закручена вследствие эмбриональной ротации пищеварительного тракта.

• Благодаря наличию продольных, циркулярных и косых волокон пищевод может сужаться и закрываться по мере необходимости (с помощью циркулярных волокон) на его входе и выходе, а также может одновременно сужаться и укорачиваться совместным действием продольных, циркулярных и косых волокон, чтобы вызвать при глотании перистальтические волны по направлению к желудку.

• Кровоснабжение: шейная часть – rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; груд ная часть – r. esophageales or r aorta thoracica, брюшная часть — rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. • Венозная кровь оттекает от шейной ча сти в . thyreoidea v inferior, а затем в v. brachiocephalica; от грудной части – в v.

azygos и v. hemiazygos: от брюшной части – в v. ga strica sinistra, затем в v. portae.

а • Лимфа оттекает от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales и paraverlebrales: от грудной ча сти – в odi lymphatici n tracheobronchiales in feriores mediastinals posteriores: от и брюш ной части – в nulus lymphatici cardii. a

• Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и truncus sympathicus) является источ ником мощных внутристеночных сплете ний пищевода.

сужения пищевода • • • фарингеальное (у начала пищевода), бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе.

Но имеются еще два сужения аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения.

Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.

Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0, 5 1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода. Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном.

При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода.

Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки.

Пищевод. Передне боковая проекция. (контрастирование пищевода бариевой смесью) • 1. Aorta • 2. Eosophagus • 3. Columna vertebralis 4. Diaphragma • 5. Cor • 6. Costa

Эндоскопия пищевода • При эзофагоскопии слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Источник: http: //meduniver. com/Medical/Anato m/145. html Med. Univer

Эндоскопическая картина места соединения пищевода и желудка • Z line

Хирургическая анатомия сердца

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°.

При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца. при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Кровоснабжение сердца. Питание сердца. Венечные артерии сердца

Артерии сердца — аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии. правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов.

Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца.

Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra

выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют. правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви. более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior. и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus.

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии.

Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией.

В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий. вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения.

С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную.

Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца:

от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares). ветви желудочков (rr. ventriculares). перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores).

Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны.

Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ‘ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Хирургическая анатомия коронарных артерий

• Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.
• Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.
• При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на сведения из хирургической анатомии коронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.
• Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.
• В правой коронарной артерии выделено три сегмента:
• отрезок артерии от устья до отхождения ветви — артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);
• участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2—3,8 см);
• задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии.
• Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сегмент (длина от 0,7 до 1,8 см).

Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый — II и III сегменты. Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент.

1. Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца — V сегмент (длина 1,8—2,6 см).
2. Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца — VI сегмент.
3. И, наконец, диагональная ветвь левой коронарной артерии — VII сегмент.
4. Применение посегментного деления коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравнительном изучении хирургической анатомии коронарного кровообращения по данным селективной коронарографии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распространения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода оперативного вмешательства в случае ишемической болезни сердца.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

ЛЕЧЕНИЕ СУЖЕНИЙ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Топография и рентгеноанатомия сердца

Сердце с окружающей его оболочкой — перикардом — расположено в грудной полости. Две три сердца располагаются слева от срединной плоскости, а одна треть — справа. С боков и частично спереди большая часть сердца покрыта заключенными в плевральные мешки легкими. Значительно меньшая часть сердца спереди прилежит к грудине и к реберным хрящам.

Верхняя граница сердца проходит по линии, соединяющей верхние края хрящей правого и левого третьих ребер. Правая граница спускается от уровня верхнего края хряша III правого ребра вертикально вниз до хряща V правого ребра (на 1-2 см справа от края грудины). Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от хряша V правого ребра до верхушки сердца.

Эта линия проецируется в левом пятом межреберье на 1,0-1,5 см кнутри от среднеклгочичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края хряша III левого ребра, начинаясь на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой сред неключичной линией, и продолжается к верхушке сердца.

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, следующей от грудинного конца хряща III левого ребра к хрящу VI правого ребра. Левое предсердно-желудочковое отверстие находится на этой линии на уровне хряща III левого ребра, правое — над местом прикрепления хряща V правого ребра к грудине.

Отверстие аорты лежит позади левого края грудины на уровне третьего реберного промежутка, отверстие легочного ствола — над местом прикрепления хряша III левого ребра к грудине

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. Так, у людей долихоморфного типа телосложения ось сердца ориентирована вертикально и сердце по форме напоминает висящую каплю («капельное сердце»).

У людей брахиморфного типа телосложения, у которых диафрагма расположена относительно высоко, а угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела близок к прямому, сердце занимает горизонтальное положение (так называемое поперечное, или лежачее сердце). Горизонтальное положение сердца у женщин встречается чаще, чем у мужчин.

У людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение (угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела равен 43-48°).

При исследовании с помощью рентгеновских лучей, направленных сзади наперед (передний обзорный снимок), сердце живого человека представляется в виде интенсивной тени, расположенной между светлыми легочными полями. Эта тень имеет форму неправильного треугольника, основание которого обращено к диафрагме.

На тень сердца, его крупных сосудов накладываются также тени органов, расположенных впереди и позади сердца (грудина, органы заднего средостения и грудного отдела позвоночного столба). Контуры тени сердца имеют ряд выпуклостей, называемых дугами.

На правом контуре сердца отчетливо видны сглаженная верхняя дуга, верхний отдел которой соответствует верхней полой вене, а нижний — выпуклости восходящей части аорты, и нижняя дуга, образованная правым предсердием.

Над верхней дугой есть еще одна небольшая дуга (выпуклость), сформированная наружным контуром правой плечеголовной вены. Левый контур сердца образует 4 дуги:

• нижнюю — самую большую, проходящую по краю левого желудочка;
• дугу выступающего ушка левого предсердия;
• дугу легочного ствола и
• верхнюю дугу, соответствующую дуге аорты и началу ее нисходящей части.

В области дуг, образованных левым желудочком и левым ушком, контур сердца имеет вдавление (перехват), называемое талией сердца, отделяющей его от крупных сосудов.

У взрослого человека сердце в норме может иметь на рентгенограмме три разных положения:

• косое, присущее большинству людей;
• горизонтальное;
• вертикальное («капельное сердце»).