Абдоминальные исследования при остром аппендиците. Ведение больного с острым аппендицитом.

В.А. Липатов http://www.drli.h1.ru

Курский государственный медицинский университет

Актуальной проблемой экстренной хирургии является диагностика и лечение острого аппендицита, который в структуре острых заболеваний органов брюшной полости занимает ведущее место (В.И. Колесов,1972, В.С. Савельев,1986). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий.

Лечебная тактика при остром аппендиците общепризнана и заключается в возможно раннем удалении червеобразного отростка. Однако диагностические ошибки в стационаре по данным И.Л. Роткова (1988) составляют от 3 до 15%, а на догоспитальном этапе до 70%. Исследования Ю.Г.

Кудинского (1981) показали, что у 80,8% больных при гистологических исследованиях не выявлено острых воспалительных явлений, у 51,7% не выявлено каких-либо признаков воспаления в червеобразном отростке. Аналогичные данные о несовпадении клинических и патоморфологических диагнозов при остром аппендиците приводят И.П.

Сенченко (1973), А.И. Фомин (1977) и многие другие исследователи.

Всё это свидетельствует об имеющей место гипердиагностике, что приводит к значительному увеличению числа напрасных операций. В то же время гиподиагностика острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым послеоперационным осложнениям (В.М. Нечипорук и др.1982,К.И. Мышкин и др.1985).

По данным Ф.Г. Кулачека и соавт.

(1991) отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза), и, таким образом, по мнению авторов, требует пересмотра тактики в отношении катарального аппендицита в пользу консервативного лечения при условии точной диагностики этой патоморфологической формы. Поэтому в настоящее время поиск методов, позволяющих достоверно оценивать степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при остром его воспалении и таким образом определять дальнейшую тактику лечения больных, становится насущной задачей, требующей скорейшего решения.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в решении диагностических задач, благодаря внедрению новых инструментальных методов, диагностика заболеваний органов брюшной полости, особенно патоморфологических форм, представляет довольно значительные трудности.

Общепризнанные методы клинического обследования больных с острым аппендицитом не позволяют точно установить правильный диагноз, ни, тем более степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Так, по данным В.В. Виноградова (1978), на основе изучения 600 больных с диагнозом «острый аппендицит»,обычно определяемые симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского наблюдаются не столь часто (в 69,3%, 56%, и 55% соответственно) и в диагностике заболевания имеют относительное значение.

Наибольшее значение для диагностики острого аппендицита имеют: жалобы на локализованную боль в правой подвздошной области (77,4%), лейкоцитоз периферической крови (87,3%), положительные симптомы Бартомье-Михельсона (97,3%), Образцова (82,7%), Ровзинга (78,7%).

Наиболее патогномоничным симптомом острого аппендицита является определяемая при пальпации локальная болезненность в правой подвздошной области (100%), все другие симптомы встречаются в единичных наблюдениях и лишены диагностической ценности (В.И. Колесов, 1972; В.С. Савельев, 1986).

Параллелизма между клиническими проявлениями и глубиной морфологических нарушений часто выявить не удаётся.

Лабораторная диагностика, в целом, носит вспомогательный характер, так как строго специфичных для острого аппендицита лабораторных тестов не существует. Для деструктивных форм почти постоянен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз свыше 10 * 10 /л (Д.Ф.Скрипниченко,1986).

Ряду авторов удалось выявить закономерность между изменениями отдельных лабораторных показателей и степенью деструкции в червеобразном отростке.

Так, по наблюдениям М.Г. Шебунова (1965) лейкоцитарный индекс интоксикации повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях.

У больных с простым аппендицитом лейкоцитарный индекс в среднем равнялся 2,57, с флегмонозным — 6,9, с гангренозным 9,25, с флегмонозно-перфоративным — 9,34, с гангренозным перфоративным аппендицитом 9,68.

По данным Г.Г. Караванова и С.А. Карнюк (1965) на наличие флегмонозно-гнойных и некротических изменений в органах указывает значительное повышение содержания а -глобулинов и С-реактивного белка.

Д.А. Арапов и соавторы (1968) считают необходимым применять цитохимические исследования ферментов лейкоцитов (фосфатную активность и пероксидазу нейтрофильных гранулоцитов, сукцинатдегидрогеназу лимфоцитов и др ) для определения деструктивных форм острого аппендицита.

Опыт 212 исследований фосфатной активности нейтрофильных гранулоцитов методом азосоединений по Гомори свидетельствует, по мнению авторов о том, что эта реакция является тестом, отражающим наличие деструкции червеобразного отростка.

При остром простом аппендиците фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов колебалась в пределах 5-89 (средняя 45,73+3.80), при деструктивном — 77-116 (средняя 115,07+ 4.8).

M.И. Коломийченко, С.И Рыбаков (1974) выявили гипертрипсинемию и гиперлипаземию у больных не только с острым панкреатитом, но и с деструктивными формами острого аппендицита.

Деструкция сопровождается также значительным повышением активности лизосомальных ферментов, некоторых ферментов гликолиза и цикла Кребса, снижением активности Г-6-ФДГ и коагулологических свойств крови, уменьшением концентрации в плазме инсулина, норадреналина и адреналина.

При деструктивном процессе выявляется снижение титра комплемента и уровня гетерогенных агглютининов в ряде иммунологических тестов, угнетение реакции спонтанного розеткообразования, снижение содержания иммуноглобулинов. Однако предложенные методы, в виду сложности их использования в экспрессдиагностике, не получили широкого распространения в клинике.

Вместе с тем, большинство авторов (В.И. Колесов,1972; В.И. Русаков, 1978; В.И. Нечипорук, 1982 и др.

) считают, что ни один из существующих в настоящее время лабораторных методов диагностики не отражает в полной мере характера происходящих патоморфологических изменений в червеобразном отростке,и, следовательно, не может служить достаточным основанием для установления показаний к хирургическому лечению больных.

В качестве дополнительного метода диагностики острого аппендицита следует отметить лапароскопию, однако возможности её ограничены особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка, особенно в случае ретроцекального его расположения, встречающегося, по различным данным, в 9-13% случаев (Д.А.

Макар и др., 1986). Выявлены также эндоскопические признаки различных форм острого аппендицита, которые могут быть использованы при фиброколоноскопическом распознавании заболевания в трудных для диагностики случаях (Л.П. Кулик и др.1983).

В последнее время появились сообщения о новых разработках, совершенствовании методов диагностики деструктивных форм заболеваний органов брюшной полости.

Так, для дифференцировки патоморфологических форм острого аппендицита отдельные авторы рекомендуют определение в динамике лизосомально-катионного теста (Б.О. Мильков и соавт. 1991), теплометрию (Ю.М. Полоус и соавт. 1991), совершенствуются методы лапороскопической диагностики.

Результаты этих исследований в комплексе с общеклиническими и лабораторными методами позволяют с большей достоверностью определять степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Однако решение вопроса целесообразности оперативных вмешательств попрежнему остаётся сложным и проблематичным.

Таким образом, наиболее информативным методом, позволяющим до операции определить клиническую форму острого аппендицита, является лапароскопия, однако применение её ограничивается особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка.

Существующие в настоящее время клинические и лабораторные методы диагностики не отражают в полной мере характера патоморфологических изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом.

В связи с этим, хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнез, жалобы и объективную симптоматику, а также на свой опыт и интуицию. Данные лабораторных и инструментальных исследований имеют лишь вспомогательное значение.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать или исключить острый аппендицит является одной из важных задач общей хирургии.

Все об аппендиците

Аппендицит – острое воспаление отростка слепой кишки (червеобразного отростка, или аппендикса). Проявляется болью в правой части живота, преимущественно снизу, а также запорами, рвотой и лихорадочным состоянием. Лечится исключительно хирургически.

Считается, что это самая легкая и в то же время самая сложная операция, так как определить аппендицит удается не всегда сразу, а вот при уже известном диагнозе лечится просто. Средний возраст пациентов — от 10 до 40 лет, но это не значит, что аппендикс не может воспалиться раньше или позже.

Читайте также:  Видео операции при трубной внематочной беременности. Посмотреть видео операции при трубной внематочной беременности.

Классификация аппендицита:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • флегмонозно-язвенный;
  • апостематозный;
  • гангренозный.

Классификация является сама по себе и периодами развития заболевания.

При катаральном аппендиците наблюдается только воспаление отростка и нарушение циркуляции в нем лимфы, если вовремя не заподозрить заболевание, оно начнет прогрессировать и перейдет в флегмонозную форму, дальше по списку до гангренозной.

Причины аппендицита

Из просвета кишечника в червеобразный отросток проникает инфекция, которая при застое в кишечнике, перегибе и других неблагоприятных факторах, дает начало развитию воспалению. Вследствие увеличения матки у беременных часто встречается данная патология.

Симптомы заболевания

Заподозрить аппендицит в начале его развития на катаральной стадии довольно не просто. Все дело в том, что болезненные ощущения начинаются в области желудка. Как правило, больные игнорируют этот симптом, списывают его на обострение гастрита и погрешности в питании.

Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область, очень быстро нарастает, больные не могут идти, ложатся на кровать на бок и подгибают ноги к животу.

Такой сценарий является классическим для клиники аппендицита, но существуют редкие формы, когда аппендицит располагается в нетипичном месте, поэтому такие формы всегда очень сложно распознать и зачастую причину болей хирурги узнают только в процессе ревизии органов брюшной полости.

Также боли в правом подвздошье можно принять за разрыв кисты правого яичника у женщины, либо застрявший камень в местах сужения правого мочеточника. Помимо болевого синдрома больные отмечают тошноту, рвоту, повышение пульса до 100 ударов в минуту.

Диагностика аппендицита

Существует ряд симптомов, которыми врачи-хирурги пользуются для определения аппендицита. Это усиление боли при покашливании, при резком убирании руки от правого подвздошья и многие другие.

Лечение аппендицита

Всегда только оперативное. Для абдоминальных хирургов аппендицит является наиболее часто встречаемым заболеванием (около 90% больных с заболеваниями брюшной полости).

Говорят, что это самая простая и в то же время самая сложная операция, так как распознать аппендицит не всегда удается сразу (легко спутать с разрывом кисты яичника), а вот при уже известном диагнозе лечится просто.

Удаление аппендицита носит название «аппендэктомия», которое проходит под общим наркозом в среднем за 30 минут.

Прогноз при аппендиците

Если пациент вовремя обратился в скорую помощь или сам приехал в стационар, прогноз заболевания благоприятный.

Обычно в стенах больницы приходится провести от трех до пяти дней, в случае осложнений около недели и более. Полное восстановление трудоспособности происходит в сроки от трех до четырех недель.

Осложнения после лечения аппендицита, требующие повторной госпитализации, обычно возникают при позднем обращении за помощью либо в случае иммунодефицитных состояний.

Системно-информационное представление о диагностических трудностях при остром аппендиците в Кыргызстане

Национальный хирургический центр Республики Кыргызстан, Бишкек

Основная задача, которая ставилась в нашем исследовании: проанализировать частоту, структуру ошибок и осложнений при осложненном остром аппендиците. Изучить предпосылочные причинные факторы диагностических и тактико–технических ошибок до и после операции при осложненном остром аппендиците, а также определить их значимость.

Именно на этой основе составить системно–информационное представление проблемы осложненного острого аппендицита, сутью которого является: повышение эффективности диагностических и хирургических решений у больных с осложненным острым аппендицитом; организационная, тактическая и техническая профилактика ошибок и осложнений при остром аппендиците; изучение структуры заболеваемости, характера удельного веса различных осложнений и ошибок при остром аппендиците.

Были проанализированы данные о 146080 больных осложненным острым аппендицитом в республике.

Для выявления перспективных направлений развития экстренной хирургической службы на местах, а также планирования охраноспособных решений по диагностике и оперативному лечению осложненного острого аппендицита необходимо было сформировать системно–информационное представление обо всем комплексе проблем, связанных с этим заболеванием. Системно–информационная модель представляет собой цепь постановочных задач и особенностей их решений. Логическая программа содержала числовые значения 48 наиболее важных интегративных факторов. Расчет числовых значений коэффициента корреляции и соответствующих факторных нагрузок по классическому методу главных факторов производился на ЭВМ с последующей проверкой достоверности результатов по критерию c2.

Сведения о больных, диагностические ошибки у которых анализируются в исследовании, получены в лечебных учреждениях областей, городов и районов Кыргызской Республики за 1986–95 гг. Большинство больных, поступивших в клинику неотложной хирургии ГКБ № 2 (ныне НХЦ) за 1986–98 гг., обследовались автором лично.

По результатам ежегодного отчета по МЗ КР за период с 1989 по 1995 год у 1125 больных острый аппендицит не был распознан при осмотре на дому и в амбулаторно–поликлинических учреждениях.

1109 больных в последующем в различные сроки подверглись операции, и у всех диагноз острый аппендицит подтверждался. Лишь у 16 больных из–за периаппендикулярного инфильтрата аппендэктомия была отложена.

У 386 больных (34,3%), фактически страдающих острым аппендицитом, заболевание ошибочно признавалось за пищевую токсикоинфекцию.

Среди других ошибочных диагнозов: острая дизентерия – у 12,6% больных, острый гастрит – у 28,5%, грипп, ОРЗ, пневмония – у 25,3%.

ОИМ, инфекционный гепатит, фолликулярная ангина и некоторые другие инфекционные и внутренние заболевания симулировали острый аппендицит у 11,9% больных.

Таким образом, почти у 2/3 больных ошибочно подозревалась пищевая токсикоинфекция и гастриты, а у 1/4 больных – острые вирусные заболевания и воспаление легких.

Диагностические ошибки допущены на догоспитальном этапе участковыми терапевтами у 22,7% больных, участковыми педиатрами – у 10,6%, врачами станций (отделений) скорой медицинской помощи – у 46,9%, хирургами поликлиник – у 3,3%, фельдшерами станций (отделений) скорой медицинской помощи – у 8,7%, работниками фельдшерско–акушерских пунктов и здравпунктов – у 7,8% больных.

Итак, почти у половины больных диагностические заблуждения допускались у врачей станции скорой помощи.

Объяснение этому находит, по всей вероятности, не только кратковременность наблюдения за больным, но и слабая диагностическая тактика в бригадах скорой помощи.

Между тем ошибки в распознавании острого аппендицита на догоспитальном этапе было бы неправильно сводить только к недостаточной подготовке в вопросах диагностики острой хирургической патологии работающих здесь медицинских работников.

Даже если бы всех заболевших на дому или в поликлинике осматривали опытные хирурги, диагностические ошибки все равно имели бы место.

И дело не только в том, что на догоспитальном этапе ограничены возможности диагностики любого заболевания, но и в том, что определяющими и направляющими действия врача, осматривающего больного в этих условиях, могут стать отдельные симптомы, схожие с симптомами инфекционных или внутренних заболеваний.

Не только участковые терапевты, участковые педиатры, но и хирурги поликлиник иногда переоценивают симптомы, характерные для острых инфекционных заболеваний.

На ранних этапах заболевания острый аппендицит трудно распознать, когда отсутствуют необходимые для формирования диагноза звенья – классические симптомы, известные медицинским работникам со студенческих лет. Так, принято считать, что для острого аппендицита характерны боли в правой подвздошной области.

Симптому же Кохера–Волковича часто не придается должного значения. Между тем, судя по нашим данным, этот симптом наблюдался у 52,8% больных, то есть более чем у половины всех больных.

Среди факторов, обусловливающих атипичное течение заболевания и приводящих к диагностической ошибке, особое место занимают такие симптомы, как многократная рвота – у 21,3%, жидкий стул – у 11,6% больных.

Считаем возможным утверждать, что при правильной оценке жалоб и анамнеза заболевания диагностическая ошибка при остром аппендиците у большинства больных может быть предотвращена.

Читайте также:  Пилоропластика по Finney. Гастродуоденостомия по Jaboulay.

Этому существенно способствовало бы принятие положения, предписывающего всех, у кого подозреваются острые кишечные инфекции, считать условно больными острыми хирургическими заболеваниями, проводить соответствующее обследование и обязательно привлекать хирурга.

Говоря о диагностических ошибках, допускаемых в приемных отделениях больниц, хотелось бы подчеркнуть важность этой структуры больниц в профилактике диагностических ошибок у больных, в том числе и при остром аппендиците.

Врачи приемных отделений больниц так же, как и врачи, работающие на участках, в поликлиниках, на станциях и отделениях скорой медицинской помощи, проявляют неоправданное тяготение к диагнозам инфекционных и некоторых внутренних заболеваний.

Так, в приемных отделениях больниц не вызвал сомнений диагноз пищевой токсикоинфекции в 30,2% случаев.

Почти столь же убедительными были для врачей приемных отделений и диагнозы других заболеваний. Достаточно сказать, что из всех 1125 больных, доставленных в приемные отделения с различными ошибочными диагнозами, последние не изменены у 78,6%. То есть более чем у 2/3 больных врачи приемного отделения «шли на поводу» направительного диагноза.

Частота отвергнутого, но, по сути, правильно установленного на догоспитальном этапе диагноза острой хирургической патологии составила при остром аппендиците 6%, а частота изменений ошибочного диагноза на истинный в результате обследования в момент госпитализации больных с острым аппендицитом – 9,6%.

Врачами приемного покоя больниц отказано в госпитализации 4,9% больным с острым аппендицитом, доставленным с диагнозами острой абдоминальной патологии. Так же, как и на догоспитальном этапе, основными ошибочными диагнозами были – пищевая токсикоинфекция, дизентерия, гастрит, грипп, ОРЗ, пневмония.

При этом выявлена определенная зависимость диагностической ошибки от специальности врача, осматривающего в приемном отделении больного.

Так, инфекционисты приняли острый аппендицит за пищевую токсикоинфекцию у 54,4% больных, за острую дизентерию – у 44,1%, тогда как терапевты признали острый гастрит – у 50,2% больных, фактически страдавших острым аппендицитом.

Итак, тенденция тяготения к диагнозу «своей» патологии налицо, что свидетельствует об отсутствии настороженности врачей нехирургического профиля по поводу острой хирургической патологии.

На таком фоне сами хирурги не распознали острый аппендицит у 18,2% больных, к осмотру которых привлекались. Хотя у этих пациентов на фоне многократной рвоты, жидкого стула, либо кашля, насморка и болей в боку все же имелись основные признаки острого аппендицита (острое начало заболевания, боли в животе, повышенная температура тела, рвота, тошнота).

Поделитесь статьей в социальных сетях

Острый аппендицит

Этиология. Острый
аппендицит — воспаление червеобразного
отростка слепой кишки, обусловленное
внедрением в его стенку патогенной
микробной флоры. Основным путем
инфицирования стенки отростка является
эн-терогенный. Гематогенный и лимфогенный
варианты инфицирования встречаются
чрезвычайно редко и не играют решающей
роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной
причиной воспаления являются разнообразные
микроорганизмы (бактерии, вирусы,
простейшие), находящиеся в отростке.

Среди бактерий чаще всего (90 %) обнаруживают
анаэробную неспорообразующую флору
(бактероиды и анаэробные кокки).

Аэробная
флора встречается реже (6-8 %) и представлена
прежде всего кишечной палочкой,
клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры
отражают соотношение содержания
анаэробов и аэробов в химусе толстой
кишки).

К
факторам риска острого аппендицита
относят дефицит пищевых волокон в
стандартной диете, способствующей
образованию плотных кусочков содержимого
химуса — феколитов (каловых камней).

Патогенез. В
основе патогенеза острого аппендицита
чаще всего (у 60 % больных) лежит окклюзия
просвета отростка, причиной которой,
как правило, являются гиперплазия
лимфоидных фолликулов (у молодых
пациентов), феколиты (у 20-35 %), фиброзные
тяжи, стриктуры (улиц старше 40-50 лет),
реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся
в этих условиях секреция слизи приводит
к тому, что в ограниченном объеме полости
отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко
возрастает внутриполостное давление.
Увеличение давления в полости аппендикса
вследствие растяжения ее секретом,
экссудатом и газом приводит к нарушению
сначала венозного, а затем и артериального
кровотока.

При
нарастающей ишемии стенки отростка
создаются условия для бурного размножения
микроорганизмов. Выработка ими экзо- и
эндотоксинов приводит к повреждению
барьерной функции эпителия и сопровождается
локальным изъязвлением слизистой
оболочки (первичный аффект Ашоффа).

В
ответ на бактериальную агрессию
макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие
иммунокомпетентные клетки начинают
выделять одновременно противовоспалительные
и антивоспалительные интерлейкины,
фактор активации тромбоцитов, адгезивные
молекулы и другие медиаторы воспаления,
которые при взаимодействии друг с другом
и с клетками эпителия в состоянии
ограничить развитие воспаления, не
допустить генерализацию процесса,
появление системной реакции организма
на воспаление.

После
того как воспаление захватывает всю
толщину стенки органа и достигает его
серозной оболочки, в патологический
процесс начинают вовлекаться париетальная
брюшина и окружающие органы. Это приводит
к появлению серозного выпота, который
по мере прогрессирования заболевания
становится гнойным. С течением времени
инфильтрат может рассосаться или
превратиться в абсцесс.

  • Классификация
    аппендицита.
  • Острый
    неосложненный аппендицит:
  • а)
    катаральный (простой, поверхностный),
  • б)
    деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
  • Острый
    осложненный аппендицит: перфорация
    отростка, аппендикулярный инфильтрат,
    абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный,
    межкишечный), перитонит, забрюшинная
    флегмона, сепсис, пилефлебит.
  • Хронический
    аппендицит (первично-хронический,
    резидуальный, рецидивирующий).
  • Клиническая
    картина и диагностика.

Жалобы.
При остром неосложненном аппендиците
в начале болезни внезапно появляется
абдоминальный дискомфорт: ощущение
вздутия, распирания живота, колик или
неопределенной боли в эпигастрии или
в околопупочной области.

Отхождение
стула или газов на короткий период
облегчает состояние пациента. С течением
времени (1-3 ч) интенсивность боли
нарастает, меняется ее характер. Вместо
приступообразной, ноющей, колющей
появляется постоянная, жгучая, распирающая,
давящая боль.

Как правило, это соответствует
фазе миграции боли из эпигастрия в
правый нижний квадрант живота (симптом
Кохера-Волковича).

В этот период резкие
движения, глубокое дыхание, кашель,
тряская езда, ходьба усиливают локальную
боль, которая может заставить больного
принять вынужденное положение (на правом
боку с приведенными к животу ногами).

Локализация
боли в животе часто указывает на место
расположения воспалительного очага в
брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная
в лонной области, внизу живота справа
может свидетельствовать о тазовой
локализации отростка. При медиальном
расположении аппендикса боль проецируется
на пупочную область, ближе к середине
живота.

Наличие боли в поясничной
области, возможная иррадиация в правую
ногу, промежность, наружные половые
органы при отсутствии патологических
изменений в почке и мочеточнике могут
указывать на расположение воспаленного
отростка позади слепой кишки. Боль в
правом подреберье характерна для
подпеченочной локализации отростка.

Боль в левом нижнем квадранте живота
отмечается очень редко и может возникать
при левостороннем расположении слепой
кишки и отростка.

Боль
в животе при остром аппендиците, как
правило, умеренная, терпимая. При
растяжении червеобразного отростка
гноем (эмпиема) она достигает большой
интенсивности, становится невыносимой,
пульсирующей, дергающей.

Гангрена
отростка сопровождается гибелью его
нервных окончаний, что объясняет короткий
период мнимого улучшения состояния за
счет исчезновения самостоятельной боли
в животе.

Перфорация отростка
характеризуется резким внезапным
усилением боли с постепенным ее
распространением на другие отделы
живота.

Через
несколько часов после начала «абдоминального
дискомфорта» у большинства больных
(80 %) появляется тошнота, сопровождающаяся
одно- или двукратной рвотой (наблюдается
у 60 % больных, чаще у детей). Тошнота и
рвота у больных аппендицитом возникают
уже на фоне боли в животе. Появление
рвоты до развития болевого синдрома
делает диагноз острого аппендицита
маловероятным.

Как
правило, у большинства больных (90 %)
наблюдается анорексия. В случае, если
аппетит сохраняется, диагноз воспаления
червеобразного отростка проблематичен.

Важным
и постоянным признаком острого аппендицита
является задержка стула (30-40 %), обусловленная
парезом кишечника вследствие
распространения воспалительного
процесса по брюшине. В редких случаях
(12-15 %) больные отмечают жидкий одно либо
двукратный стул или тенезмы

Читайте также:  Топографическое разделение желудка. Брюшина и связки желудка.

Объективное
исследование

Особенно
характерно появление или усиление боли
в правом нижнем квадранте живота при
повороте на левый бок (симптом Ситковского).
В положении на правом боку боль
уменьшается, поэтому некоторые больные
принимают это положение с приведенными
к животу ногами.

При
неосложненных формах аппендицита язык
влажный, покрыт белым налетом. Сухие
слизистые оболочки внутренней поверхности
щеки и языка указывают на выраженную
дегидратацию, наблюдаемую по мере
развития перитонита. Описано большое
число признаков острого аппендицита.
Не все они имеют одинаковую диагностическую
значимость, основные из них приведены
далее.

При
осмотре живота находят, что конфигурация
его, как правило, не изменена, но иногда
отмечают некоторое вздутие в нижних
отделах, вызванное умеренным парезом
слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают
асимметрию живота, обусловленную
защитным напряжением мышц в правом
нижнем квадранте.

При
перкуссии живота у многих больных
удается определить умеренный тимпанит
над правой подвздошной областью, часто
распространяющийся на весь гипогастрий.
У 60 % больных сотрясение воспаленной
брюшины при перкуссии в правом нижнем
квадранте живота вызывает резкую
болезненность (симптом Раздольского),
в большинстве случаев соответствующую
локализации источника воспаления.

Пальпация
живота позволяет обнаружить два наиболее
важных симптома острого аппендицита —
локальную болезненность и напряжение
мышц брюшной стенки в правой подвздошной
области. Поверхностную пальпацию следует
начинать в левой подвздошной области,
последовательно проводя по всем отделам
(против часовой стрелки), и заканчивать
в правой подвздошной.

«Ключом»
к диагнозу острого аппендицита,
«симптомом, спасшим жизни миллионам
больных», является защитное напряжение
мышц брюшной стенки. Необходимо различать
степень напряжения мышц брюшной стенки:
от небольшой резистентности до ярко
выраженного напряжения и, наконец,
«доскообразный живот».

Скольжение
рукой по брюшной стенке через рубашку
в направлении от эпигастрия к лонной
области позволяет обнаружить (в 60-70 %)
зону кожной гипертензии (болезненности)
в правой подвздошной области (симптом
Воскресенского
).

Для
определения болевых симптомов проводят
глубокую пальпацию живота. Ее начинают,
так же как и поверхностную, с левой
стороны вдали от места проецируемой
боли.

Одним из наиболее информативных
признаков является симптом Щеткина-Блюмберга
(медленное глубокое надавливание на
брюшную стенку всеми сложенными вместе
пальцами кисти не влияет на самочувствие
пациента, тогда как в момент быстрого
отнятия руки больной отмечает появление
или резкое усиление боли). При остром
аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга
положителен в той части брюшной стенки,
которая ближе всего располагается к
червеобразному отростку. Симптом
обусловлен сотрясением воспаленной
брюшины и не является специфическим.
Нередко (40 %) обнаруживают появление или
усиление боли в правой подвздошной
области при резком, отрывистом кашле
(симптом Кушниренко).

Сотрясение
внутренних органов происходит и при
симптоме Ровсинга:
надавливание левой рукой на брюшную
стенку в левой подвздошной области
соответственно расположению нисходящей
части ободочной кишки, а правой — на ее
вышележащую часть (толчкообразно)
вызывает появление или усиление боли
в правой подвздошной области.

При
повороте больного на левый бок
червеобразный отросток становится
более доступным для пальпации вследствие
смещения влево большого сальника и
петель тонкой кишки. При пальпации в
этом положении в правой подвздошной
области отмечают появление или усиление
болезненности (положительный симптом
Бартомье
).

Если
в положении больного на левом боку
кистью правой руки медленно сместить
петли кишечника снизу вверх и слева
направо, а затем во время выдоха резко
убрать руку, внутренние органы под
влиянием силы тяжести смещаются в
исходное положение. Это приводит не
только к сотрясению внутренних органов
и воспаленной брюшины, но и к натяжению
брыжейки отростка, что провоцирует при
остром аппендиците резкую боль в правой
подвздошной области.

Если
воспаленный отросток предлежит к правой
подвздошно-поясничной мышце (m. ileopsoas),
то пальпация правой подвздошной области
в момент подъема больным выпрямленной
в коленном суставе правой ноги будет
вызывать резкую болезненность (симптом
Образцова).

При
осторожном обследовании больного в
типичном случае можно определить
наиболее болезненную точку. Обычно она
располагается на границе между средней
и наружной третями линии, соединяющей
пупок и правую передневерхнюю ость
(точка Мак-Бернея) или на границе между
средней и правой третью линии, соединяющей
2 передневерхние ости подвздошных костей
(точка Ланца).

Физикальное
обследование следует завершить ректальным
исследованием. При расположении
воспаленного отростка на дне
пузырно-прямоки-шечного (маточно-прямокишечного)
углубления можно установить резкую
болезненность правой и передней стенок
кишки, что часто позволяет поставить
окончательный диагноз.

Лабораторная
и инструментальная диагностика.

Чаще
всего (90 %) обнаруживают лейкоцитоз более
10 х 109/л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает
значения 12 х 109/л и более. Кроме того, у
90 % больных лейкоцитоз сопровождается
сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
при этом у 2/3 больных обнаруживают более
75 % нейтрофилов.

В
анализе мочи у 25 % больных обнаруживают
незначительное количество эритроцитов
и лейкоцитов, что обусловлено
распространением воспаления на стенку
мочеточника (при ретроцекальном
ретроперитонеальном расположении
отростка) или мочевого пузыря (при
тазовом аппендиците).

В
ряде случаев целесообразно прибегать
к лучевым методам диагностики (обзорная
рентгеноскопия органов грудной клетки
и брюшной полости, УЗИ, компьютерная
томография).

При
обзорной рентгеноскопии органов брюшной
полости у 80 % больных можно выявить один
или несколько косвенных признаков
острого аппендицита: уровень жидкости
в слепой кишке и терминальном отделе
подвздошной кишки (симптом «сторожащей
петли»), пневматоз подвздошной и
правой половины ободочной кишки,
деформация медиального контура слепой
кишки, нечеткость контура m. ileopsoas.
Значительно реже выявляют рентгенопозитивную
тень калового камня в проекции
червеобразного отростка. При перфорации
аппендикса иногда обнаруживают газ в
свободной брюшной полости.

При
остром аппендиците воспаленный отросток
идентифицируют по данным УЗИ более чем
у 90 % больных.

Его прямыми отличительными
признаками являются увеличение диаметра
червеобразного отростка до 8-10 мм и более
(в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм
и более (в норме 2 мм), что в поперечном
сечении дает характерный симптом
«мишени» («кокарды»).

Косвенными
признаками острого аппендицита считают
ригидность отростка, изменение его
формы (крючковидная, S-образная), наличие
конкрементов в его полости, нарушение
слоистости его стенки, инфильтрация
брыжейки, обнаружение скопления жидкости
в брюшной полости. Точность метода в
руках опытного специалиста достигает
95 %.

Лапароскопические
признаки острого аппендицита можно
также разделить на прямые и косвенные.

К прямым признакам относят видимые
изменения отростка, ригидность стенок,
гиперемию висцеральной брюшины,
мелкоточечные кровоизлияния на серозном
покрове отростка, наложения фибрина,
инфильтрация брыжейки.

Непрямые признаки
— наличие мутного выпота в брюшной
полости (чаще всего в правой подвздошной
ямке и малом тазу), гиперемия париетальной
брюшины в правой подвздошной области,
гиперемия и инфильтрация стенки слепой
кишки.

Лечение:
аппендэктомия

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector