Больной с воспалением. Доказательство в медицине.

Пневмония, или воспаление легких – острое локальное воспаление легочной ткани инфекционного характера. Чаще поражаются респираторные отделы легких – альвеолы, бронхиолы. Воспаление может затрагивать интерстициальную ткань, однако в современной классификации его относят к альвеолитам.

В России ежегодно пневмонию диагностируют примерно у 1,5 млн человек. В группе болезней органов дыхания на воспаление легких приходится 50 % летальных исходов. В среднем смертность от заболевания составляет 21 случай на 100 тыс. жителей. Среди всех причин смертности воспаление легких находится на 5 месте после сердечно-сосудистых патологий, онкологических заболеваний, травм и отравлений.

Чаще других риску развития пневмонии подвержены дети до двух лет и люди старше 65 лет. Вероятность летального исхода выше у людей пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания.

Возбудители болезни

В большинстве случаев пневмония вызывается инфекционными агентами – бактериями, вирусами, грибками.

Бактериальная пневмония находится на первом месте по частоте случаев. Чаще всего ее вызывают грамположительные организмы: пневмококки (40-60 % случаев), стафилококки и стрептококки (от 2 до 5 %). К грамотрицательным бактериям, провоцирующим возникновение воспаления легких, относятся палочки (кишечная, гемофильная), протеи, легионеллы.

Вирусная пневмония возникает под воздействием вирусов гриппа, парагриппа, адено- , коронавируса. Заболевание могут вызывать простейшие микроорганизмы (микоплазма), грибки. Пневмония может быть смешанной (бактериально-вирусной), такой вид патологии наиболее опасен.

Неинфекционные причины

Воспаление легких может развиваться вследствие воздействия аллергенов, токсичных веществ, радиации (в основном, после лучевой терапии у больных с онкопатологией), на фоне травм и ожогов, попадания в дыхательные пути инородных частиц.

Сопутствующие факторы

У взрослых:

• ослабленный иммунитет, частые простуды, хронические заболевания;
• неполноценное питание, авитаминоз;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• частые стрессы.

У детей:

• частое охлаждение или перегревание;
• недостаточная физическая активность, отсутствие закаливания;
• нарушения режима дня – недостаток сна, редкие прогулки;
• заболевания лор-органов;
• несоблюдение эпидрежима, например, посещение болеющими детьми детсадов и школ.

Виды пневмонии

Классификация заболевания проводится по разным критериям.

По этиологии:

• бактериальная;
• вирусная;
• микоплазменная;
• грибковая;
• смешанная;
• невыясненной этиологии.

По характеру течения выделяют острую пневмонию (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев). Заболевание может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень течения.

В зависимости от того, развилась ли болезнь самостоятельно, или на фоне другой патологии, ее делят на первичную и вторичную. Также выделяют аспирационные, посттравматические, постожоговые, постинфарктные воспаления легких.

Пневмония может быть односторонней и двухсторонней. По степени поражения ее разделяют на:

• очаговую – занимает небольшой очаг легкого;
• сегментарную – поражает один или несколько сегментов легких;
• долевую – захватывает одну долю легкого;
• сливную – несколько очагов сливаются в один крупный;
• тотальную – полностью поражены одно или два легких.

Пневмонии делят на внебольничные, внутрибольничные (госпитальные) и атипичные.

Внебольничные (амбулаторные, или домашние) – возникают вне лечебного учреждения. Они могут вызываться инфекционными возбудителями на фоне нормального или сниженного иммунитета либо развиваться вследствие аспирации дыхательных путей.

Госпитальные пневмонии делятся на ранние, которые развиваются в срок до 5 суток пребывания больного в стационаре, и поздние, развивающиеся не ранее шестых суток госпитализации.

Они, как правило, имеют тяжелое течение и устойчивы к антибиотикотерапии.

Подразделяются на аспирационные, вентиляционные (после длительного нахождения на ИВЛ), цитостатические (вследствие приема препаратов химиотерапии) и воспаления легочной ткани, развивающиеся после пересадки органов.

Атипичные пневмонии вызываются нетипичными возбудителями (простейшие, вирусы) и имеют отличную от традиционного воспаления легких клиническую картину.

Осложнения заболевания

Легочные осложнения:

• экссудативный плеврит;
• абсцесс или гангрена легкого;
• обструктивный синдром;
• острая дыхательная недостаточность.

Внелегочные осложнения:

• эндокардит, миокардит;
• гломерулонефрит;
• менингит, менингоэнцефалит;
• острая сердечно-легочная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• анемия.

Симптомы воспаления легких

Основные признаки типичной пневмонии, вызванной бактериями, – резкое повышение температуры, продуктивный кашель с обильным выделением мокроты, в которой часто появляется примесь гноя.

Боль в грудной клетке присутствует при вовлечении в процесс одной или нескольких долей легких, при очаговом поражении болевого синдрома нет или он возникает очень редко.

При массивной площади поражения присоединяется одышка.

Атипичный вариант заболевания характеризуется постепенным началом, кашель может быть сухим, без отделения мокроты.

Присутствуют симптомы со стороны других органов: головная боль, боли в мышцах, боль и першение в горле, общая слабость.

Начало атипичной пневмонии может протекать без температуры (часто такие случаи отмечаются при воспалении легких, вызванном covid-19), однако она, как правило, поднимается при развитии заболевания.

Обращаться к врачу следует при первых признаках заболевания – повышении температуры, кашле, ухудшении общего состояния. При обращении за медицинской помощью на первой стадии развития воспаления и правильном подборе терапии течение болезни будет легче, а риск развития осложнений – ниже.

Лечением пневмонии, если оно проходит в стационаре, занимается врач-пульмонолог. В поликлинике больные, как правило, обращаются к терапевту, который при необходимости направляет их к узким специалистам.

Заразность болезни

Теоретически можно говорить о том, что воспаление легких – заразное заболевание, так как оно вызывается бактериями и вирусами. Однако практически невозможно заболеть им просто находясь рядом с человеком, которому уже поставлен этот диагноз.

Во-первых, заболевание вызывается микроорганизмами, постоянно находящимися во внешней среде, и с которыми люди так или иначе контактируют в повседневной жизни. Для того чтобы при этом человек заболел, должны присутствовать и другие факторы – ослабленный иммунитет, нахождение в закрытых непроветриваемых помещениях, вредные привычки, плохое питание. 

Во-вторых, микробы, вызвавшие воспаление легких у одного человека, не обязательно спровоцируют его же у другого. При контакте с больным можно заболеть другим респираторным заболеванием, например бронхитом или ОРВИ.

В-третьих, заразность микробов наиболее высока, когда они находятся в верхних дыхательных путях и выделяются при незначительном кашле, чихании. Воспалительный процесс в легких развивается при преодолении возбудителями первичной защиты и наличии сопутствующих факторов, вирулентность бактерий и вирусов при этом снижается.

Таким образом, больные с воспалением легких не представляют большей опасности для окружающих, чем пациенты с обычным респираторным заболеванием.

Их не помещают в инфекционные стационары или отдельные боксы, за некоторыми исключениями, например, в случае с ковидной пневмонией.

Однако во всех ситуациях не стоит пренебрегать соблюдением разумных мер безопасности и ограничением контактов здоровых людей с больным.

Лечение пневмонии

Диагноз заболевания ставится на основе жалоб пациента, общего осмотра, аускультации легких, данных рентгеновских снимков, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Пациенту назначают общий анализ крови и мочи, бакпосев мокроты.

Пациентам с воспалением легких, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении, положен постельный режим и диета с ограничением поваренной соли. В последующем, при облегчении симптомов заболевания, диета становится более щадящей, в меню рекомендуется включать молочнокислые продукты.

Основой лечения является терапия, направленная на уничтожение возбудителя. Если проводился бакпосев – анализ для выявления микроорганизма, вызвавшего пневмонию, и возбудитель установлен, назначаются средства, воздействующие именно на эту бактерию или вирус

При вирусных и смешанных формах заболевания рекомендовано введение специфического гамма-глобулина.

В лечении пневмонии используются антибактериальная терапия, жаропонижающие, обезболивающие средства, препараты, облегчающие отхождение мокроты, антигистаминные средства.

В лихорадочном периоде больным с воспалением легких показаны постельный режим, легкоусвояемая пища с низким содержанием соли, достаточное питье.

Пациенты до 3 лет, дети с поражением двух и более долей легких, сопутствующими заболеваниями госпитализируются в стационар.

Очень важно помнить – пневмония не может пройти сама. Болезнь нарушает функцию легких, что отражается на работе всех органов и систем организма. Пренебрежение лечением и даже отклонения от назначенной врачом схемы могут привести к серьезным осложнениям и летальному исходу.

Восстановление после пневмонии

Для скорейшего восстановления после воспаления легких необходимо уже в стадии разрешения болезни начинать реабилитационные мероприятия. Это массаж, физиотерапия, лечебная физкультура.

Последствия пневмонии – слабость, остаточный кашель, одышка, субфебрильная температура – могут сохраняться до 3 месяцев после выписки больного из стационара или получения справки о выздоровлении.

В это время важно заниматься лечебной, физкультурой, дыхательной гимнастикой, больше времени проводить на свежем воздухе, можно посещать бассейн. В меню должно быть достаточно белковой пищи, овощей, фруктов.

Хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение.

Профилактика заболевания

Основные меры профилактики пневмонии – здоровый образ жизни, правильное питание, отсутствие вредных привычек. Стоит избегать скопления людей и нахождения в тесных непроветриваемых помещениях, особенно в разгар сезонных эпидемий, вовремя лечить острые респираторные инфекции.

Защититься от воспаления легких помогает вакцинация. Она проводится специализированной пневмококковой вакциной, которую рекомендуют применять у детей младше 5 лет и у людей из группы риска, а также вакцинами от гриппа, рекомендованными всем желающим.

Воспаление лимфоузлов

Содержание статьи:

Воспаление лимфоузлов (лимфаденит) – их специфическое или неспецифическое воспалительное поражение. Развивается при попадании в лимфатическую систему различных микроорганизмов (бактерии, грибы, вирусы) или их токсинов.

В большинстве случаев воспаление лимфатических узлов не является самостоятельным заболеванием, а возникает при патологических процессах в различных органах и системах организма.

Чаще всего сопровождает инфекционные болезни.

Однако длительно текущее воспаление лимфоузлов, неправильное лечение или его отсутствие могут привести к переходу лимфаденита в самостоятельную патологию и развитию серьезных осложнений.

Классификация лимфоузлов

Лимфоузлы, наряду с лимфатическими капиллярами, сосудами, стволами, протоками и некоторыми органами (селезенка, тимус, костный мозг, миндалины) – часть лимфатической системы организма.

Функции лимфатической системы:

• транспортная (дренажная) – возвращение продуктов обмена из тканей в венозное русло, выведение экссудата и гноя из раневых очагов;
• кроветворная (лимфоцитопоэз) – образование, созревание и дифференцировка лимфоцитов;
• барьерная – обезвреживание и выведение попадающих в организм бактерий, вирусов, других чужеродных агентов.

Лимфатические узлы – образования округлой или овальной формы, размером от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. Они играют в системе роль биологического фильтра.

Проходя через лимфоузлы, лимфа очищается от бактерий, токсинов, которые захватываются и уничтожаются структурами узла – лимфоидными фолликулами и тяжами лимфоцитов.

Кроме того, в лимфоузлах вырабатываются антитела – формируется «иммунная память», а также фагоциты и лимфоциты.

В организме имеются следующие группы лимфатических узлов:

• лимфоузлы головы и шеи:
  • затылочные;
  • шейные;
  • подчелюстные;
  • подбородочные;
• лимфатические узлы верхних конечностей:
• лимфоузлы груди:
  • надключичные;
  • подключичные;
  • предпозвоночные;
  • межреберные;
  • окологрудинные;
  • верхние диафрагмальные;
• лимфатические узлы брюшной полости и таза:
  • поясничные
  • брыжеечные;
  • подвздошные;
• лимфоузлы нижних конечностей:

Причины патологии

Воспаление лимфатических узлов бывает неспецифическим и специфическим Источник:Структура шейного лимфаденита у детей. Егорова А.А., Хаертынова А.Х. FORCIPE, 2019. с. 83-84.

Неспецифический лимфаденит вызывается чаще всего гноеродными бактериями (стафилококки, стрептококки), продуктами их жизнедеятельности и распада тканей. Неспецифическое воспаление лимфоузлов часто сопутствует следующим патологиям:

• ограниченные и разлитые гнойные процессы (абсцесс, карбункул, флегмона);
• тромбофлебит, трофические язвы;
• остеомиелит;
• кариес;
• заболевания лор-органов (отит, стоматит, ангина);
• кожные болезни (пиодермия, инфицированные экземы);
• детские инфекции (скарлатина, паротит).

Причина специфического лимфаденита – возбудители, вызывающие определенные инфекции. Этот вид воспаления сопровождает такие болезни, как:

• туберкулез;
• сифилис;
• гонорея;
• чума;
• ВИЧ (СПИД);
• туляремия.

Лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов, не всегда сопровождающееся воспалением, может возникать при злокачественных новообразованиях, аллергических реакциях, аутоиммунных патологиях.

Увеличение, а иногда и воспаление, лимфоузлов иногда наблюдается как у мужчин, так и у женщин, занятых тяжелым физическим трудом, тренирующихся с высокими нагрузками, так как лимфатические узлы вынуждены пропускать через себя большое количество лимфы, оттекающей от тканей и мышц при интенсивной работе и ускоренном метаболизме Источник:Лимфаденопатия при инфекционных заболеваниях. Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н. Детские инфекции, 2003. с. 61-65.

Симптомы лимфаденита

Симптоматика зависит от того, в какой форме – острой или хронической – протекает воспаление лимфоузлов, а также от того, вызвано оно неспецифическими или специфическими бактериями.

Острая форма

Острая форма лимфаденита подразделяется на три фазы: катаральную, гиперпластическую (серозную) и гнойную.

Общие симптомы острого процесса:

• увеличение и болезненность одного или нескольких лимфоузлов;
• высокая температура тела;
• слабость, головная боль;
• потеря аппетита.

Для катаральной фазы воспаления характерны незначительное увеличение пораженного лимфоузла, изменение его плотности, невыраженная болезненность, отсутствие общих симптомов.

В серозную фазу воспаление распространяется на окружающие ткани, усиливается болезненность, появляется гиперемия кожи в области поражения, нарастает общая симптоматика. Возможно вовлечение в процесс близлежащих сосудов – лимфангит.

Гнойная фаза характеризуется нарастанием интенсивности местных явлений – гиперемии, отека кожи над лимфатическим узлом, его контуры становятся неоднородными. Усиливается общая интоксикация. По мере нагноения лимфоузла и его гнойного расплавления на коже в области инфильтрата становится заметна флюктуация – чувство волнообразных колебаний при прощупывании.

Хроническая форма

Хроническое неспецифическое воспаление лимфоузлов протекает без остро выраженных проявлений. Лимфоузлы при этом состоянии увеличены, малоболезненные, плотные, не спаяны с окружающими тканями.

Часто вследствие хронического течения болезни лимфоидная ткань разрастается либо замещается соединительной, происходит сморщивание лимфоузлов, которые перестают выполнять свои функции.

Возможно появление очагов распада и некроза узла, развитие осложнений, связанных с расстройством лимфотока.

Особенности течения специфических процессов

Гонорейный лимфаденит протекает с увеличением и резкой болезненностью паховых лимфоузлов.

Для воспаления лимфоузлов при туберкулезе характерны лихорадка, симптомы интоксикации, периаденит (вовлечение в процесс прилежащей к узлу ткани), нередко – некротические изменения узлов.

Сифилитический лимфаденит отличается отсутствием нагноения. Воспаление одностороннее, при пальпации обнаруживается цепочка лимфоузлов, которые увеличены умеренно, не спаяны между собой и с кожей.

Диагностика

При появлении признаков воспаления лимфатических узлов следует обращаться к терапевту или педиатру, либо к хирургу. При наличии сопутствующих заболеваний привлекаются другие специалисты – инфекционист, дерматовенеролог, онколог.

Диагностика неспецифического лимфаденита обычно не представляет трудностей. Диагноз ставится на основании:

• жалоб пациента – боль, общие симптомы;
• анамнеза – время начала заболевания, интенсивность развития, наличие сопутствующих патологий;
• общего осмотра – размер и консистенция лимфоузла, его подвижность, отек и гиперемия окружающих тканей.

• Для подтверждения воспаления лимфоузлов врач может назначить общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
• При подозрении на специфический лимфаденит проводятся мероприятия для выявления первичного очага – анализ крови на сифилис, ВИЧ, проба Манту или диаскин-тест, посев крови на стерильность для выявления возбудителя.
• В качестве дополнительных обследований назначаются:

• рентгенография грудной клетки;
• ультразвуковая доплерография лимфатических сосудов;
• рентгенография лимфатических сосудов с контрастом;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография пораженных лимфоузлов;
• лимфосцинтиграфия.

При хроническом воспалении лимфатических узлов рекомендуется проведение пункционной биопсии узла или его иссечение с последующим гистологическим анализом.

Дифференциальная диагностика лимфаденита проводится с кистозными образованиями, заболеваниями слюнных желез, гидраденитом, последствиями перенесенных миозитов, добавочной долькой молочной железы, поражениями узлов при злокачественных новообразованиях Источник:Алгоритм диагностики и лечения больных паратонзиллярным абсцессом и шейным лимфаденитом. Фернандо Д.Р., Назарочкин Ю.В., Проскурин А.И., Гринберг Б.А. Российская оториноларингология, 2011. с. 165-169.

Лечение воспаления лимфоузлов

При имеющемся первичном очаге инфекции требуется его устранение. Одновременно с этим назначаются:

• антибактериальная терапия – антибиотики широкого спектра действия либо, при выявленном возбудителе, направленного действия;
• противовирусные средства – при вирусной этиологии заболевания;
• противовоспалительные препараты – для снятия боли, снижения температуры, улучшения общего состояния;
• антигистаминные средства – для уменьшения проницаемости капилляров, снижения отечности;
• дезинтоксикационная терапия – энтеральным (обильное питье) или парентеральным (внутривенное капельное введение) путем, для выведения из организма продуктов распада бактерий, токсинов.

Помимо медикаментозных методов для лечения лимфаденита применяется физиотерапия: УВЧ, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия, электрофорез, лазерное воздействие.

Пациенту с воспалением лимфатических узлов рекомендуется полноценное питание со сбалансированным содержанием белков, жиров и углеводов, обильным питьем. Необходимо потреблять достаточное количество витаминов, микроэлементов.

При неэффективности консервативной терапии, гнойном лимфадените, аденофлегмоне показано хирургическое лечение. Под местной или общей анестезией удаляется содержимое и ткани пораженного узла. Операционный материал отправляется на гистологическое исследование. В рану вставляется дренаж для оттока содержимого. Через несколько дней дренаж удаляется, края раны сшиваются.

Осложнения заболевания

Переход острого процесса в хроническую форму – нередкое осложнение воспаления лимфоузлов. Состояние долгое время не дает никаких симптомов, но при переохлаждении, ослаблении организма лимфоузел может воспалиться с развитием нагноения.

При длительно текущем остром лимфадените, обострении хронического процесса без должного лечения существует риск развития аденофлегмоны – разлитого гнойного воспаления жировой клетчатки вокруг пораженного лимфоузла.

Аденофлегмона характеризуется тяжелым общим состоянием пациента, лихорадкой, интоксикацией, выраженной болью и отеком, плотным воспалительным инфильтратом в зоне воспаленного лимфатического узла.

Состояние требует неотложной помощи.

Реже развиваются такие осложнения как абсцесс – нагноение пораженного лимфоузла с образованием четких границ, или флегмона – гнойное поражение, не имеющее четкого отграничения от окружающих тканей.

При тяжелом течении воспаления, ослабленном организме пациента, наличии сопутствующих заболеваний, отсутствии адекватной терапии существует опасность возникновения сепсиса. При нем возбудитель лимфаденита попадает в кровь, вызывает поражение любых органов, в тяжелых случаях – полиорганную недостаточность и летальный исход.

Застой лимфы при воспалении лимфатических узлов может спровоцировать развитие тромбофлебита, отеки, слоновость.

Профилактика лимфаденита

Поскольку заболевание часто вызывается неспецифическими возбудителями, то и специфической профилактики не существует. Важно придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек.

Большое значение в поддержании иммунитета имеют сбалансированный рацион с достаточным потреблением белковой пищи, полиненасыщенных жиров, овощей, фруктов, полноценный сон, умеренная физическая активность.

Людям с хроническими заболеваниями необходимо периодически посещать врача и следить за состоянием здоровья. Всем без исключения рекомендуется раз в полгода проходить профилактический осмотр у стоматолога, так как именно заболевания зубов, десен, ротовой полости являются частой причиной лимфаденита.

При появлении первых признаков заболевания нельзя ждать, когда воспаление лимфоузлов пройдет самостоятельно. Следует как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы не допустить развития осложнений и перехода болезни в хроническую форму.

• Алгоритм диагностики и лечения больных паратонзиллярным абсцессом и шейным лимфаденитом. Фернандо Д.Р., Назарочкин Ю.В., Проскурин А.И., Гринберг Б.А. Российская оториноларингология, 2011. с. 165-169
• Лимфаденопатия при инфекционных заболеваниях. Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н. Детские инфекции, 2003. с. 61-65
• Лимфаденопатии в клинической практике. Войцеховский В.В. Амурский медицинский журнал, 2017 с. 8-19
• Дифференциальная диагностика лимфаденопатий. Суханов С. А., Мекешкина Е. А., Ложкин Е. А., Кирьянов Н. А. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины, 2020. с. 118
• Структура шейного лимфаденита у детей. Егорова А.А., Хаертынова А.Х. FORCIPE, 2019. с. 83-84

Некоторые аспекты лечения воспалительных заболеваний кишечника | #08/19 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются многофакторными заболеваниями неясной этиологии с доказанным влиянием окружающей среды на генетическую предрасположенность [1].

Выявленные генетические ассоциации ВЗК, нетипичная реакция иммунной системы организма на определенные виды микроорганизмов кишечника, триггерная роль вирусной инфекции, стрессов, этническая принадлежность, курение, особенности питания являются предметом пристального изучения, влияющего на развитие ВЗК.

Сегодня большинство исследователей понимают, что воздействие на один или несколько из этих компонентов сложного механизма ВЗК не может удовлетворить потребности врача и пациента в излечении заболевания.

Несомненно, возможности современных фармакологических препаратов значительно улучшают качество жизни пациентов, даже изменяют естественное течение болезни, однако совершенно очевидно, что требуются дальнейшие серьезные разработки для эффективного контроля над течением ВЗК.

Распространенность язвенного колита (ЯК) в мире составляет 21,0–505,0 случаев на 100 тыс. населения, болезни Крона (БК) — 9,0–322,0 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость ЯК регистрируется в диапазоне 0–24,3 случая, а БК — 0–20,2 случая на 100 тыс.

населения, в зависимости от географического расположения [2, 3]. В последние десятилетия в России, как и во всем мире, отмечается неуклонный рост заболеваемости ВЗК. По данным Министерства здравоохранения РФ прирост ЯК с 2012 по 2015 гг. составил 31,7%, а БК — 20,4%.

По данным отдельных эпидемиологических исследований распространенность ВЗК в России составляет 19,3–29,8 на 100 тыс. населения для ЯК и 3,0–4,5 на 100 тыс. населения для БК. Однако, по данным региональных регистров, распространенность ВЗК в РФ гораздо выше.

В Московской области, например, этот показатель составляет 58,0 случаев на 100 тысяч населения; 40,0 случаев в Республике Татарстан, 49,0 — на 100 тысяч в Новосибирской области [4]; по данным регистра Иркутской области, распространенность ВЗК составила 74,9 случая на 100 тысяч населения.

В следующие десятилетия ряд авторов прогнозируют рост первичной заболеваемости ВЗК в странах Восточной Европы, в том числе в России, и в Азии [3, 4].

Лечебные мероприятия при ВЗК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ВЗК.

Лекарственная (консервативная) терапия ЯК и БК проводится не только для того, чтобы устранить симптомы заболевания, с которыми человек обратился к врачу.

Цель лечения — сократить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений, поскольку они могут потребовать серьезной хирургической операции, достижение бесстероидной ремиссии.

Зачастую пациентам требуется применение комбинации нескольких препаратов. Основные группы препаратов для лечения ВЗК:

• моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб, ведолизумаб);
• рекомбинантные цитокины;
• малые молекулы (такролимус и др.);
• ингибиторы киназ (тофацитиниб);
• иммуносупрессоры, цитостатики — азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин;
• глюкокортикостероиды — системные (преднизолон, гидрокортизон), топические (будесонид);
• 5-аминосалициловая кислота — месалазин, сульфасалазин;
• энтеро- и колосептики, антибиотики — метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин.

Одним из препаратов в лечении ВЗК является месалазин, противовоспалительный эффект которого обусловливается нейтрализацией свободных радикалов, угнетением хемотаксиса лейкоцитов, уменьшением продукции цитокинов и лейкотриенов в воспаленной слизистой оболочке кишечника. Рассмотрим данные клинических исследований препарата Пентаса.

Это препарат для перорального применения, с контролируемым высвобождением аминосалицилатного компонента, химически представляющего собой 5-амино-2-гидроксибензойную кислоту. Эффективность изучена в течение нескольких десятилетий в ряде серьезных рандомизированных, мультицентровых плацебо-контролируемых исследований.

Согласно инструкции, Пентаса назначается для лечения легких и умеренных форм ВЗК, а также широко используется в качестве поддерживающей терапии для снижения риска повторных рецидивов. Таблетки Пентаса (250 мг, 500 мг и 1 г) одобрены для лечения ВЗК в более чем 100 странах, а гранулы Пентаса (250 мг, 500 мг, 1 г, 2 г и 4 г) — более чем в 80 странах мира.

Пероральная форма препарата Пентаса имеет состав с пролонгированным высвобождением активного месалазина по всей длине кишечника от двенадцатиперстной кишки до прямой.

Лекарственные формы для местного применения (суппозитории и клизмы) предназначены для введения через прямую кишку, что позволяет добиваться высокой концентрации и длительной экспозиции (несколько часов) лекарственного средства в дистальной части толстой кишки.

P. Miner и соавт. в 12-месячном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании рандомизировали 205 пациентов с ЯК в ремиссии на плацебо или месалазин с контролируемым высвобождением (Пентаса) в дозе 4 г/сут в течение 12 месяцев.

Поддержание ремиссии определялось по следующим показателям: эндоскопический индекс < 5, менее пяти дефекаций в день и отсутствие ректального кровотечения.

Значительно большее число пациентов сохраняли ремиссию при приеме месалазина 4 г/сут по сравнению с плацебо при каждом из пяти посещений исследования после первого посещения в течение одного месяца (p < 0,05).

12-месячные показатели ремиссии для группы месалазина составили 64% и 38% для плацебо (p = 0,0004). Побочные эффекты, связанные с лечением, были редкими. Месалазин с контролируемым высвобождением был признан безопасным и эффективным средством для поддержания ремиссии ЯК [5].

M. Vecchi и соавт. в 15 исследовательских центрах сравнивали эффективность перорального приема месалазина (Пентаса) в сравнении с комбинированным пероральным и местным приемом месалазина (Пентаса) при легком и умеренно активном ЯК.

В результате частота клинической ремиссии составила 82% для перорального лечения и 87% для комбинированного лечения (p = 0,56); среднее время до ремиссии 22,2 и 20,2 дня соответственно (р = 0,29); частота клинической ремиссии/улучшения и частота эндоскопической ремиссии составляли 85% и 91% (p = 0,503) и 58% и 71% (p = 0,21) соответственно.

Таким образом, у пациентов с легким активным ЯК месалазин 4 г перорально или 2 г перорально плюс 2 г в клизме были одинаково эффективны в индукции ремиссии заболевания [6].

Основная цель 12-месячного многоцентрового рандомизированного слепого контролируемого исследования PODIUM заключалась в том, чтобы продемонстрировать одинаковую эффективность одного 2-граммового саше месалазина, принимаемого один раз в день, по сравнению с двумя отдельными 1-граммовыми саше в день. Однако из 362 пациентов с ЯК в стадии ремиссии, которые рецидивировали в течение предыдущего года, 73,8% пациентов, принимавших саше один раз в день, находились в клинической и эндоскопической ремиссии по сравнению с 63,6% в группе, принимавших саше два раза в день (p = 0,024). Впервые режим дозирования месалазина (гранул Пентаса) один раз в день оказался статистически превосходящим дозирование два раза в день для эффективного поддержания ремиссии у пациентов, страдающих ЯК легкой и средней степени тяжести [7].

B. Flourié и соавт. изучали эффективность и безопасность однократного применения против двукратного ежедневного приема пролонгированного высвобождения месалазина (Пентаса) при активном легком или умеренном течении ЯК.

Все пациенты (n = 206) были рандомизированы на 8 недель приема месалазина (4 г/сут), либо однократно два саше по 2 г месалазиновых гранул утром (n = 102), либо двукратно по одному саше 2 г утром и вечером (n = 104). Пациенты также получали в течение 4 недель клизмы с месалазином по 1 г/сут.

Активность заболевания оценивали через 4, 8 и 12 недель, используя индекс активности ЯК (UC-DAI). Клиническая и эндоскопическая ремиссия (первичная конечная точка) была оценена через 8 недель. Пациенты регистрировали частоту стула и ректальных кровотечений в ежедневном дневнике.

В сочетании с клизмами, месалазин пролонгированного действия 4 г один раз в день столь же эффективен и хорошо переносился, как 2 г два раза в день, для индукции ремиссии у пациентов с легким или умеренно активным ЯК [8].

В европейском многоцентровом рандомизированном исследовании PINCE авторы сравнивали терапию комбинированным пероральным (4 г/сут) месалазином (Пентаса) с ректальной суспензией (1 г/сут) и пероральным месалазином (Пентаса) (4 г/сут) плюс плацебо-суспензия у пациентов с обширным умеренно активным ЯК.

Частота ремиссии, основанная на клинических и эндоскопических критериях, была выше в группе комбинированной терапии месалазином, чем в группе пероральной терапии на 4-й и 8-й неделе; значительно чаще ремиссия констатирована на 8-й неделе — 64% при комбинированном лечении по сравнению с пероральным приемом месалазина — 43% (р = 0,030) [9].

Японские ученые исследовали 180 пациентов с активным ЯК, а затем 115 пациентов, у которых имелось клиническое улучшение или была достигнута клиническая ремиссия после лечения месалазином (Пентаса) в дозе 4,0 г/сут.

Все пациенты были разделены на две подгруппы в соответствии с медианой продолжительности лечения: группа краткосрочного лечения (≤ 105 дней, n = 58) и группа длительного лечения (> 105 дней, n = 57).

В целом у 45 (39,1%) пациентов случился рецидив: у 28 (48,3%) в группе краткосрочного лечения и у 17 (29,8%) в группе длительного лечения (р < 0,05). Частота рецидивов в группе долгосрочного лечения оказалась значимо меньше, чем в группе краткосрочного лечения (р < 0,05).

Среднее время ремиссии в группе длительного лечения также было значительно дольше, чем в группе краткосрочного лечения (425,6 ± 243,8 дня против 277,4 ± 224,5 дня; р < 0,05). Длительное непрерывное лечение месалазином в высоких дозах (4,0 г/сут) было более эффективным, чем краткосрочное лечение для поддержания ремиссии у пациентов с ЯК [10].

В японском исследовании OPTIMUM авторы изучали несколько вариантов применения пероральных месалазинов разных коммерческих наименований, в том числе и препарат Пентаса; оценивали эффективность лечения пациентов с легкой и умеренной тяжестью течения язвенного колита.

Препарат Пентаса по 4 г/сут в 2 приема вводили 480 (21,0%) пациентам с ремиссией и 341 (46,6%) пациенту в активной стадии ЯК.

Показатель поддержания ремиссии на 52-й неделе на фоне приема препарата Пентаса 4 г/сут в 2 приема составил 76,5%, этот показатель не отличался достоверно от результатов лечения другими препаратами месалазинов [11].

В еще одном японском исследовании авторы проспективно проанализировали 2 группы пациентов, страдающих ЯК. Пациенты в каждой группе принимали 4 г таблетированного препарата или гранул месалазина с длительным высвобождением (Пентаса) в течение 6–9 недель, а затем переходили на 4 г другой формы препарата в течение еще 6–9 недель.

Эффективность лечения оценивали с помощью опросников, а приверженность — с использованием визуальной аналоговой шкалы. Значительно больше пациентов обнаружили, что таблетки менее приемлемы, чем гранулы (76% против 33%, p = 0,0005).

Гранулы оказались предпочтительнее таблеток, когда сравнивали 2 препарата непосредственно (73% против 21%, p = 0,004) по их переносимости, размеру и количеству таблеток. Уровень приверженности был немного выше среди пациентов, принимавших гранулы (94% против 91%) в течение периода наблюдения, но разница не была статистически значимой (p = 0,139).

Таким образом, гранулы препарата Пентаса продемонстрировали более высокую приемлемость, чем таблетки, и, следовательно, могут быть лучшим вариантом для длительного лечения [12].

Большое количество клинических исследований посвящено применению месалазина при ЯК. Известно, что применение месалазинов при БК носит ограниченный характер. S. B. Hanauer и U.

Strömberg представили метаанализ трех крупных двойных слепых рандомизированных исследований по лечению активной БК и подтвердили, что Пентаса в дозе 4 г/сут превосходила плацебо в снижении индекса активности БК (CDAI) [13].

Пероральная форма препарата Пентаса достигает всех участков воспаления благодаря ее уникальной системе высвобождения, которая обеспечивает прогнозируемое и надежное пролонгированное воздействие месалазина от двенадцатиперстной до прямой кишки. О. Б. Щукина и соавт. провели 5-летнее проспективное наблюдение 210 пациентов с БК, получающих базисную терапию.

Ответ на лечение определяли в условиях реальной жизни, согласно рекомендациям Европейского общества по изучению БК и ЯК (European Crohn’s Colitis Organisation, ЕCCO). Оценивали благоприятные и неблагоприятные исходы, а также влияние на них различных видов медикаментозного лечения.

Авторы считают, что поддерживающая терапия месалазином возможна только у больных с воспалительной формой БК без системной активности под динамическим контролем лечащего врача [14]. Согласно третьему европейскому консенсусу ЕССО 2016 г.

[15], препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) не рекомендуются в качестве поддерживающей терапии, хотя результаты некоторых метаанализов представляют доказательную базу об эффективности месалазина как у пациентов с легким течением БК, так и в профилактике послеоперационного рецидива и отдаленной ремиссии. Так, например, в 1995 г.

в журнале Gastroenterology опубликованы данные двойного слепого, плацебо-контролируемого многоцентрового исследования С. Brignola и соавт., об эффективности месалазина для снижения вероятности эндоскопического рецидива БК после хирургического вмешательства (резекции кишки) по поводу БК [16].

Наблюдали группу пациентов, получающих препарат Пентаса по 1 г три раза в день (n = 44), вторая группа пациентов с плацебо (n = 43) в течение 12 месяцев. Оценивали результаты через 1 месяц после хирургического вмешательства и по истечении 12 месяцев исследования.

Состояние клинической ремиссии сохранил 31 (70%) пациент в группе приема препарата Пентаса и 29 пациентов (67%) в группе приема плацебо. Из общего числа пациентов частота тяжелых эндоскопических рецидивов (оценка 3–4 балла) через 1 год составила 14% в группе препарата Пентаса и 50% в группе плацебо.

Общая частота тяжелых рецидивов через 1 год составила 24% в группе препарата Пентаса и 56% в группе плацебо.

Лечение, получаемое во время исследования, было единственным фактором, который оказывал достоверный эффект на общую частоту рецидивов (отношение шансов [ОШ] 4,1; 95% ДИ 2,7–6,3), и частота рецидивов была выше у пациентов, которые в прошлом подвергались более чем одному хирургическому вмешательству (ОШ 4,1; нет данных). Среди всех пациентов, которые подвергались более чем 1 операции, у 3 из 11 пациентов, получавших препарат Пентаса, по сравнению с 6 из 7 пациентов, получавших плацебо, произошел рецидив, по данным эндоскопического исследования (ОШ 16; 95% ДИ 13,4–19,0; χ2: 5,5; p < 0,05). Среди пациентов, которые подвергались только одной операции, эндоскопические рецидивы были зафиксированы у 5 из 25 пациентов, принимавших препарат Пентаса, по сравнению с 16 из 31 пациента, получавшего плацебо (ОШ 4,2; 95% ДИ 2,3–7,7χ2: 5,9; p < 0,05). Исследование показало, что Пентаса в дозе 3 г/день эффективно снижает частоту и тяжесть эндоскопических рецидивов у пациентов с БК подвздошной или подвздошной и ободочной кишки после хирургического вмешательства.

Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association, AGA) не рассматривают прием 5-АСК, месалазина у пациентов с хирургически индуцированной ремиссией БК в силу низкого уровня доказательности [17]. Проведенный Jin-Shan Feng и соавт.

метаанализ 14 рандомизированных клинических исследований, включающий 877 пациентов, показал, что месалазины в любых дозах неэффективны для профилактики раннего послеоперационного рецидива БК [18].

Необходимо отметить, что проведенные исследования демонстрировали относительную безопасность препарата Пентаса — во всех одобренных дозах побочные эффекты препарата сопоставимы с таковыми в группах плацебо [19.

Выбор тактики ведения пациентов с БК в послеоперационном периоде представляет серьезную проблему как для гастроэнтеролога, так и для колопроктолога не только в силу тяжести самого заболевания, но и в связи с достаточно часто встречающейся коморбидностью или развитием нежелательных явлений на прием базисных препаратов. Несмотря на противоречивые данные о применении месалазина в поддерживающей терапии БК, в реальной клинической практике препарат занимает свою определенную нишу, что демонстрирует следующий пример.